外周血细胞形态学检查课件

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1、血涂片检验,1.血涂片的制备与染色,血片的薄厚主要受到四方面的影响：即血滴大小、推片速度、推片角度和血细胞的比容。 即血滴越大、速度越快、角度越大则血片越厚，反之则越薄,厚血膜法,推片的一角接触刺血点上的血滴，取血2滴，置载玻片上，并从里向外作旋转涂布使成直径为0.8cm大小的圆形血膜，厚薄要均匀，然后平置桌上，待自然干燥。,2.计数与分类 计数分类一定数量的有核细胞（至少100个），同时注意观察各细胞形态，并要全片观察血涂片的其他部位（尤其尾部等血膜边缘处）。,粒细胞系统,观察各阶段粒细胞的数量（50%-70%）及形态，注意有无原始细胞、幼稚粒细胞、棒状小体、粒细胞毒性改变、粒细胞分叶过多或

2、过少等。,淋巴细胞系统,观察淋巴细胞数量（20%-40%）及形态，有无原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、及异型淋巴细胞等。,单核细胞系统,观察单核细胞数量及形态，有无原始单核细胞、幼稚单核细胞、棒状小体等。,其他有核细胞：有核红细胞、浆细胞巨核细胞、淋巴瘤细胞、吞噬细胞等。,无核细胞：包括红细胞、血小板。应注意观察红细胞大小、形态、中央淡染区、内含物（包括疟原虫）注意各种异型红细胞如点彩红细胞、球形红细胞、靶形红细胞、泪滴形红细胞及豪焦小体等，并注意观察血小板的数量、大小、形状、聚集性等。,3.计算结果 计算出各阶段细胞的百分比，并填入骨髓报告单的血涂片栏。,血涂片特征描述 一般描述涂片中有核细胞总

3、数情况，以何种细胞为主，形态如何血细胞形态、血小板数量及形态如何，有无寄生虫及其他明显异常细胞。,血涂片检验的重要性,不同疾病血象和骨髓象存在着不同或相同之处。血涂片对疾病的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。,1.骨髓象相似而血象有区别 如溶血性贫血、缺铁性贫血、和急性失血的骨髓象相似，但血象有区别；神经母细胞瘤转移时，骨髓中神经母细胞呈弥散性增多，与急性淋巴细胞白血病相似，但前者血象中中性粒细胞增多伴左移，后者白细胞增多伴原始粒细胞及早幼粒细胞增多。,2.骨髓象有区别而血象相似 如传染性淋巴细胞增多症和慢性淋巴细胞白血病中皆有小淋巴细胞增多，但前者骨髓中淋巴细胞稍增多，而后者骨髓中淋巴细胞明显

4、增多。,传染性淋巴细胞增多症是一种传染病，主要发生于儿童，少数散发于成人。1941年由Smith将其与传染性单核细胞增多症区别开来。本病的特征为外周血中白细胞总数增多，其中以淋巴细胞增多为主，持续时间较长，症状较轻且为非特异性，部分无症状或体征而仅在血常规检查时发现。,3.骨髓象变化不显著而血象变化显著 如传染性单核细胞增多症，其骨髓中的异型淋巴细胞少见，而血象中异型淋巴细胞常大于20%,4.骨髓象有显著异常而血象变化不明显 如多发性骨髓瘤、戈谢病、尼曼匹克病，其骨髓中分别可见到特异性的骨髓瘤细胞、戈谢细胞、尼曼匹克细胞，但血象中很少见到。,5.血象中细胞较骨髓象成熟 血象中的细胞来源于骨髓，

5、因此白血病时血象中的白血病细胞叫骨髓中成熟，较易辨认，可结合血象辅助白血病鉴别。,骨髓细胞形态学检查,骨髓细胞可通过多种手段进行检查，其中最简单、最实用的是普通显微镜检查，是诊断许多疾病，尤其是血液系统疾病的重要手段之一。,骨髓穿刺临床应用范围： 适应症： 1.不明原因外周血细胞数量成分异常：如一系、二系、或三系减少或增多，出现原始细胞等。 2.不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大等 3.不明原因骨质破坏、骨痛、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。 4.血液系统疾病定期复查、化疗的疗效观察,禁忌证： 1.有出血倾向或凝血时间明显延长者不易做，如为明确诊断也可做，但完成穿刺后必须局部压迫5-10

6、min，严重血友病者禁忌。 2.晚期妊娠妇女应慎重。,骨髓穿刺部位,成人骨髓穿刺部位：髂骨上棘（前、后上棘） 2岁以下小儿采用胫骨粗隆,骨髓取材满意的指标： 抽取时病人有短暂的酸痛。 骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒。 较多骨髓特有细胞。 有核细胞多于外周血。中性杆状核细胞/分叶核粒细胞比值大于外周血中性杆状粒细胞/分叶粒细胞的比值。,取材失败,即骨髓稀释，如抽吸血液时混进血液，称为骨髓部分稀释；如抽出的骨髓液实际就是血液，称为完全稀释。,完全稀释：与血涂片成分完全一样 部分稀释：骨髓小粒、油滴少或不见，骨髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞3/5,干抽 非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓

7、液或只抽到少量血液。,常见于： 1）原发性和继发性骨髓纤维化症； 2）骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病，真性红细胞增多症等； 3）骨髓增生减低，如再生障碍性贫血； 4）肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，骨髓转移癌。,当发生干抽时，在针头中有时可以有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可以制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部份病例（如骨髓纤维化）须作骨髓活检,骨髓涂片的制备 与血片制备基本相同 每次制备4-6张，选取制备良好的染色,低倍镜观察 1.观察涂片质量 观察涂片厚薄、骨髓小粒多少、油滴、染色等，然后选择满意的区域进行有核分类、计数。,2.判断骨髓增生程度 骨

8、髓中有核细胞的多少可以反映出骨髓增生程度，一般采用五分类法。 有核细胞/红细胞是指所有有核细胞（包括有核红细胞）与成熟红细胞的比值。,骨髓增生程度五分类法及标准,3.巨核细胞计数并分类 巨核细胞体积大，全片数量少（尾部等边缘部位较多），故巨核细胞计数一般在低倍镜下进行。,4.观察全片有无成堆分布异常细胞 尤其应注意血膜尾部等边缘部位，如骨髓转移癌细胞、恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼匹克细胞等。,油镜观察 1.有核细胞计数及分类 计数部位：薄厚合适且均匀，细胞结构清楚，背景干净。一般在体尾交界处。 计数秩序：不要重复 计数细胞：除巨核细胞 计数数目：200个,2.观察内容 包括各系细胞的增生程度

9、，各阶段细胞比例及形态，包括胞体、胞质、胞核的形态特点。重点观察病变细胞。,结果计算 （1）计算各系细胞百分比及各阶段细胞百分比 （2）计算粒红比值：各阶段粒细胞（中性、嗜酸、嗜碱性粒细胞）百分率与各阶段有核红细胞百分率总和之比 （3）巨核细胞百分比及个数,填写骨髓细胞学检验报告单 （1）基本信息 患者姓名、年龄、科室、病区、住院号、本次骨髓片的穿刺部位、骨髓穿刺时间、诊断等。,（2）骨髓涂片制备染色情况 良好、尚可、欠佳三级评价标准,（3）各阶段细胞百分比，增殖情况等,（4）文字描述 由骨髓涂片、血涂片和细胞染色三个部分组成 1）骨髓涂片特征：包括粒系、红系、淋巴系、巨核细胞、浆细胞、单核细

10、胞等增生程度，各阶段细胞比例和形态。 2）血涂片 3）细胞染色特征：根据细胞化学染色的结果进行描述,（5）填写诊断意见和建议 根据骨髓象、血象、细胞染色所见结合临床资料提出临床诊断意见，必要时提出进一步诊断检查及建议。,骨髓检验诊断意见及特点,肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨转移癌等 提示性诊断：骨髓具有特异性改变，但特异性不强，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血等，建议同时做相应检查。,符合性诊断：骨髓呈非特异性改变，但结合临床和其他检查可解释，如溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进症等。 可疑性诊断：骨髓象有变化或出现少量异常细

11、胞，临床表现不典型，可能为某种疾病早期、前期或不典型病例，如难治性贫血等，可结合临床进一步检查。,排除性诊断：临床怀疑为某种血液病，但骨髓象不支持或骨髓象大致正常可考虑排除此病，但应注意也可能是疾病早期骨髓尚未明显变化。如临床怀疑特发性血小板减少性紫癜，如其骨髓中血小板和产血小板巨核细胞意见则可排除诊断。,（6）填写报告日期并签名 多采用专用软件，同时打印出一幅或多幅照片。,标本登记与保存 登记：患者信息，诊断，本次检验结果、检验日期等 保存：将骨髓片擦干净，按顺序在柜子中保存。标本存档至少五年。,骨髓象检查注意事项 （1）应全面观察细胞形态（包括胞体、胞核、胞质），同时应注意与周围细胞进行比

12、较 （2）同一患者的骨髓片，如涂片制备、染色、观察部位等不同，其显微镜下细胞形态差别较大。,（3）血细胞发育是一个连续过程，为了便于识别，通常将各系细胞人为地划分若干阶段，但实际观察中常会遇到一些细胞介于上、下两个阶段之间，一般将它归入下一阶段。,（4）对于介于两个系统之间的细胞，如难以判断，可采用大数归类法，及归入细胞多的细胞系中。,（5）急性白血病时，各系统原始细胞虽各有特征，但有时极为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，推测原始细胞的归属,（6）有时见到难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后做出判断如仍不能确定可归入“分类不明”细胞，但不宜过多。,（7）骨髓涂片中

13、血小板减少可以是人为造成的。血小板数量正常的患者，其骨髓涂片出现凝固现象，则显微镜下呈条索状。,正常骨髓象,由于采集部位、被检者个体差异等原因，其正常范围划分标准稍有差别。,粒红比值：各阶段粒细胞与有核红细胞的比值，正常为24:1。 粒细胞系统占40%60%，其中原始粒细胞2%，早幼粒细胞5%，中性中幼粒细胞约8%，中性晚幼粒细胞约10%，中性杆状核粒细胞约为20%，中性分叶核粒细胞约12%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性粒细胞1%,红细胞系统占1525%，以中、晚幼红细胞为主（各占10%），原始红细胞1%,早幼红细胞5% 淋巴细胞系统占20%25%，均为淋巴细胞，原始淋巴细胞罕见，幼稚淋巴细胞偶见

14、,单核细胞系统4%，均为单核细胞，原始单核细胞罕见，幼稚单核细胞偶见 浆细胞系统2%，均为浆细胞，原始浆细胞罕见，幼稚浆细胞偶见,巨核细胞系统在1.5cm3cm的血膜上，可见巨核细胞735个，其中原始巨核细胞0%5%，幼稚巨核细胞占0%10%，颗粒性巨核细胞占10%50% 其他细胞如组织细胞、成骨细胞、吞噬细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞,骨髓象分析,1. 骨髓有核细胞增生程度 包括极度活跃、明显活跃、活跃、减低极度减低。是一种较粗的估算方法，所以判断其意义时应考虑各方面因素的影响。,增生极度活跃：反映骨髓造血功能亢进，常见于各种急性白血病、慢性粒细胞白血病、淋巴瘤白血病。 增

15、生明显活跃：各种增生性贫血、特发性血小板减少性紫癜、慢性淋巴细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症。类白血病反应等。,增生活跃：反映骨髓功能基本正常，常见于正常骨髓象、传染性单核细胞增多症、多发性骨髓瘤、骨髓部分稀释等。 增生减低：反映骨髓造血功能减低，常见于再障、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生低下、化疗后等。,增生极度减低：反应骨髓造血功能的衰竭，常见于再障、骨髓完全稀释、化疗后等,2.粒红比改变 增加：粒细胞白血病，类白血病反应，纯红细胞再障。 正常：健康人骨髓、多发性骨髓瘤、再障、传单等。 减少：粒细胞缺乏症、铁粒幼细胞性贫血、红白血病、红血病等,3.粒细胞系统的细胞数量改变

16、 原粒增多：急粒、慢粒急变期等 早幼粒增多：急性早幼粒白血病等 中性中幼粒细胞增多：M2b 、慢粒、粒细胞白血病 中晚幼杆状核粒细胞增多：慢粒、药物中毒等,4.红系改变 原始红细胞、早幼红细胞增多：急性红血病、急性红白血病 中幼红细胞和晚幼红细胞：溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、真性红细胞增多等 巨幼红细胞增多：巨幼细胞性贫血等 铁粒幼细胞增多：铁粒幼细胞性贫血,5.巨核细胞系统的细胞数量的改变 巨核系细胞增多：骨髓增生性疾病、急性巨核细胞白血病、全髓白血病、特发性血小板减少性紫癜、Evans综合征、脾功能亢进等 巨核细胞较少：再障、急性白血病、慢性中性粒细胞白血病、化疗后。,6.单核细胞系统的数量改变 以原始和幼稚单核细胞增多为主：急性单核细胞白血病（原始及幼稚单核细胞30%）、慢性粒细胞白血病急单变、急性粒单核白血病 以成熟单核细胞增多为主：慢性单核细胞白血病、慢性粒单核细胞白血病、单核细胞型类白血病反应、慢性粒细胞白血病、某些感染,7.淋巴细胞系统的细胞数量改变 以原始和幼稚淋巴细胞增多为主：急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病急淋变、淋巴瘤白血病、慢性淋巴细胞