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1、布氏杆菌病临床学,晋城市第三人民医院 郭利强,一 概述,布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患性全身传染病。,布氏杆菌为革兰氏阴性短小杆菌，临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强。细菌死亡或裂解后释放内毒素是致病的重要物质。,病原学,布氏杆菌属无芽孢的革兰氏阴性小球杆菌，在培养基上生长缓慢，可分为6型：羊型、牛型、猪型、犬型、森林鼠型、绵羊副睾型。但仅前4型对人类致病，另2型对人的感染国内外均无报道。 一般自然环境：水、土、粪、圈生存4个月以上。 畜舍：4-5个月以上 水：5天-4个月 鲜牛乳：2天-18个月 土壤：4天-4个月 冻肉：14-47天 尘埃：21-72天 对湿热、消毒剂、紫
2、外线、抗生素敏感，对低热、干燥有较强的抵抗力，湿热30秒死亡。,与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。 人传人的实例很少见到。,流行病学特点,传播途径： 经皮肤粘膜感染： 1、处理病畜难产、流产及正常产； 2、检查牲畜； 3、饲养放牧病畜； 4、接触病畜的尿、粪； 5、屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏； 6、剪羊毛或从事皮毛加工； 7、挤奶或加工病畜奶制品； 8、采取病畜、病人的血液和病理材料； 9、直接或间接接触被病畜分泌物、排泄物污染的水、土、草料、棚圈、工具用品等； 10、从事布氏菌实验操作及制备布氏菌苗、抗原、
3、抗血清等生物制剂等。,经消化道感染 喝生奶、 吃生拌肉或半熟的肉； 饮用被病畜流产物、排泄物污染的水。 经呼吸道感染 吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。,易感人群,人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，再次感染发者有27%，疫区居民可因隐性染病而获免疫。,本病流行于世界各地，全世界200多个国家和地区中已有160多个存在人畜共患布鲁氏菌病。我国多见于内蒙、东北，西北等牧区，流行区在发病高峰季节（春末夏初）可呈点状暴发流行。 临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。,国内外疫情流行概况
4、,我国自1905年首次在重庆报告两例布病以来，现已在全国29个省市区发现有不同程度的流行。于50-60年代在我国人畜中有较重流行，自70年代布病疫情逐年下降，至90年代初人间感染率仅为0.3%，发病率只有0.02/10万。 但自1993年布病疫情出现了反弹，1996年我国部分省区疫情明显回升。1991年我国布病暴发点为零，1996年上升为76个，这个现象与世界上部分地区的布病疫情遥相呼应，该状态已引起世界和我国有关部门的关注。,二 临床表现,本病潜伏期为760日，平均两周，少数患者可达数月或1年以上。根据病程及病情，临床上常分为急性期和慢性期。 慢性期又分为慢性期活动型及相对稳定型。,临床分期
5、,急性期（起病三个月以内）有高热、明显症状和体征，并出现血清学强阳性反应。 亚急性期（起病三个月至一年）有低热和其他症状、体征，并出现血清学反应和皮肤变态试验阳性。 慢性期（起病一年以上）体温正常，有症状和体征，并出现血清学阳性反应和皮肤变态反应阳性。 残余期：体温正常，症状和体征较为固定或因气候而变化，劳累过度而加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。,牛种型病例易表现为慢性，羊种型和猪种型病例病情较重，并发症较多。近年来本病有逐渐轻化的趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。,患者大多起病缓慢，常有前驱症状，如全身不适、疲乏无力、食欲不振、肌肉痛疼、头晕头痛等类似重感冒的症状。时间持续
6、约35天。但也有约10%27%的病人呈急骤起病，表现为寒战、高热、多汗、关节疼痛等。本病急性期的主要症状有：,1.急性期,发热 典型病例热型呈波浪状，体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，热程约23周，间歇数日至2 周，又发热再起，如此反复数次。但据统计如此典型热型者仅占15%左右。,其他可表现为低热（约占42%）、不规则热（约占15%）。另外较少见的热型有弛张热、稽留热等。发热前多伴有畏寒或寒战。高热病人神志多清楚，部分病人还可下床活动，热退后反觉症状加重，抑郁寡欢，软弱无力。 波浪热：布氏杆菌侵入人体淋巴管局部淋巴结原发灶入血，出现菌血症、毒血症。 布病不易根治的原因：病原菌主要再细胞内繁殖，抗
7、菌药物和抗体不易进入。,多汗 为本病突出的症状，多与发热相伴，亦有部分病人处于间歇期时出现此症状。大汗多于夜间或凌晨热退时出现，汗味酸臭，浸湿衣裤，甚至影响睡眠。大多数病人感汗后体温下降，体弱无力，有虚脱感，尤其是大汗后。 乏力：几乎所有布病患者都有此症状。,关节痛 约76%的患者出现关节痛，也是患者最痛苦的症状。急性期与风湿热相类似，可出现于一个或几个关节，呈游走性，受累者主要为髋、膝、肩、腕、肘等大关节。非对称性，局部可有红肿，偶有化脓。疼痛呈锥刺样、或钝痛，剧烈时患者辗转不安，服一般镇痛药不能奏效。,此外尚可见局限性肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等。在慢性期病变多局限，疼痛固定于某一关
8、节。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明显，重者呈痉挛性痛。,泌尿生殖系症状 男性患者常有睾丸炎、附睾炎，而出现睾丸肿痛，多为单侧。个别病人可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性病人可表现为卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。但人类流产者少。,其他 坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经均可因神经根受累而引起疼痛。脑膜脑脊髓膜受累可引起剧烈头痛和脑膜刺激征。,其他还可见肝脾、淋巴结肿大，皮疹如红斑、紫癜或斑丘疹，部分病人出现顽固性咳嗽，白色泡沫痰、鼻出血、便血等。,1、皮疹：急性期患者可出各种各样的充血性皮疹，持续时间不长。还可见到出血疹、水疱疹、脓疱疹等。少数患者可有皮下出血性紫癜。 2、淋巴结肿大：部分患者可
9、出现淋巴结肿大。分局限性或多发性淋巴结炎。个别淋巴结化脓者可从脓液中分离到布鲁氏菌。,主要体征,3、骨关节病变：骨关节损害是布病的主要体征之一。多见于慢性期。关节肿大，多数由滑膜炎、关节周围炎，关节旁组织炎，关节炎，滑囊炎和腱鞘炎等病变引起。 4、肝脾肿大：国内资料显示：急性期肝肿大占21%；脾肿大占10%；慢性期肝脾肿大占4%；质较软，可出现黄疸。 5、软组织肿胀：各期均可见。如筋膜、腱膜、关节囊等部位，形成蜂窝组织炎或纤维组织炎。,2.慢性期,一般多由急性期发展而来，但也有部分病人特别是牛型病例可无明显的急性期，或急性期症状轻微逐渐发展而来。慢性期症状多不明显，也不典型，表现多种多样。,慢
10、性期活动型者，具有急性期的临床表现，亦可长期低热或无热，疲乏无力，头痛，反应迟钝，精神抑郁，类似神经官能症，也可表现为神经痛、关节痛，一般局限于某一部位，重要关节可强直变形。,神经官能症：是一组主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、分离症状、转换症状或神经衰弱症状的精神障碍。,有些病人表现为多器官和系统的损害，如骨骼肌反复不定的疼痛，迁延不愈；晚期发展为关节强直、肌腱萎缩、畸形甚或瘫痪；神经系统可为神经炎，神经根炎，脑脊髓膜炎；泌尿生殖系统可有睾丸炎，附睾炎，卵巢炎，子宫内膜炎等；心血管系统可表现为脉管炎，心内膜炎、心肌炎等；呼吸系统可有支气管炎或支气管肺炎
11、。,其他可有肝脾肿大，淋巴结肿大，视网膜血栓性静脉炎，视神经炎，乳突炎及听神经损伤等。,慢性期相对稳定型者症状体征较固定。功能障碍仅因气候变化，劳累过度才加重。但病后体力弱，营养不良，贫血。复发较常见（6%10%），一般在3 个月内发生。采用抗生素治疗后复发率反见增高。,目前认为布氏杆菌为细胞内寄生，不易为抗生素杀灭或抗生素应用疗程不够。各种布氏杆菌中，牛型布氏杆菌感染易致慢性化，羊型和猪型布氏杆菌感染病情较重。但近年来本病有逐渐轻型化趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。,三 诊断及鉴别诊断,1.诊断,本病诊断的主要依据有： （1）流行病学资料 对本病的诊断有相当重要的意义。是否到过流
12、行地区及居住史，或与病畜接触史，进食过未严格消毒的乳制品或病畜肉、内脏。另外从事的职业也有参考意义。,（2）临床表现 反复发作的发热、多汗，游走性关节疼痛。肝、脾肿大，淋巴结肿大，睾丸肿大疼痛，神经痛等。,（3）实验室检查 1）血象 白细胞计数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，可达60%左右，有时可见异形淋巴细胞。血沉在急性期增高，慢性期基本正常。重症或慢性病例可有贫血。,2）病原体培养 患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做培养。牛型布氏杆菌初分离时不易生长，需适度的二氧化碳，培养时间不短于2周。一般来说，急性期阳性率较高，骨髓培养阳性率较高，接种鸡胚卵黄囊或豚鼠可获较高的阳性率。,3
13、）免疫学试验 血清凝集试验：多于病后第2周出现阳性反应，大于1:100 以上有诊断价值。病程中效价递增4倍意义更大。正常人可有低滴度的凝集素，某些传染病的假阳性率可高达30%以上，如见于兔热病，注射霍乱疫苗。,兔热病：是一种人畜共患的自然疫源性疾病，其病原体为土拉热杆菌，主要传染源为野兔及鼠类，蜱为传播媒介。,补体结合试验：主要测IgG，出现较迟，维持时间长，一般1:16 以上即为阳性。对慢性患者有较高的特异性。 抗人球蛋白试验：测定血清中的不完全抗体。凝集试验阴性者可作此检查。,酶联免疫吸附试验：检测患者IgM及IgG 抗体比凝集法敏感，特异性也强。近年来尚有采用免疫酶斑点试验测定病人抗体的
14、报道，具有简单、快速、敏感、特异等优点。 皮内试验：用布氏杆菌素皮试起病20日后出现阳性。 其他：放射免疫、免疫荧光抗体试验均有应用。,4）分子生物学检查 近年已有采用聚合酶链反应（pcr）检测布氏杆菌核酸的报道。 5）其他特殊检查 有骨关节损害者可行X 线检查；有心脏损害者可作心电图；有肝损害者可作肝功能检查；有中枢神经系统损害者可做脑脊液检查等。 患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。 骨髓标本较血液标本阳性率高。,MRI:椎旁脓肿,2.鉴别诊断,应注意与伤寒，风湿热、结核病、疟疾、败血症等相鉴别。 鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神
15、经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。,四 治疗,疾病演变,布鲁氏菌病一般预后良好，未经抗生素治疗者一般13个月内可康复，但易复发，部分病例可达1年以上，及时治疗病程可大为缩短。急性期患者经抗菌治疗后，约有10以上复发，常发生于急性感染后数月，亦有治疗后2年发生者。该病可因急性期没有适当治疗而发展为慢性，慢性期可有局限性病灶的后遗症，如关节和脊柱强直、肌腱挛缩变硬等。近年来，本病病情有逐渐减轻的趋势，各系统损害减轻，可能与流行地区较广泛的预防接种和抗生素的普遍应用有关。,1.一般治疗及对症治疗,应注意休息，急性期应卧床休息；加
16、强营养，给予易消化、高热量、高维生素饮食；高热者应物理降温，并注意补液及电解质平衡；对关节痛及肌痛明显者可予适当解热镇痛剂。,2.抗菌治疗,在急性期，抗菌治疗为主要手段。常用药物为四环素联合应用链霉素，剂量四环素2g/d，连服三周，链霉素1g/d，肌注，连用二周，有效率60%左右。近年也有利福平（900mg/d）联合强力霉素（200mg/d），连服45日，强力霉素联用链霉素等方案，有效率在95%以上。其他药物如磺胺类及tmp均可应用。 急性期：以细菌、毒素为主要致病因素，治疗应侧重于病原体的清除。,急性期治疗：以抗菌治疗为主，为提高疗效，防止耐药，多主张联合疗法。 利福平+强力霉素为首选方案，连用6周。 四环素+利福平，亦可选用。 有神经系统受累者，适用四环素+链霉素，已广泛应用，复发率低。 因存在变态反应因素，亦可应用肾上腺皮质激素。,（1）喹诺酮类抗菌药物的应用 是新一代抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不仅抗菌谱广，且抗菌作用强，对革兰氏阴性菌有较强杀菌作用，
