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1、,无创机械通气病人的护理查房,内三科 谢琳,（二）负压通气阶段 苏格兰内科医生John-Dalziel在1838年首先发明“身体”通气（body ventilation），并制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气 1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿的工程师Philip.D在1928年研制成了第一台电动呼吸机：“铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低 由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压
2、通气的发展，直至本世纪50年代正压通气的再次崛起,历史,,“铁肺”,,（三）正压通气阶段 在二十世纪30和40年代陆续发明“胸甲”式呼吸机、呼吸“夹克”、“摇摆床”（rocking bed）、“充气带”（pneumatic belt）等 1947年，Woollam首先提出间歇正压通气（IPPV）的概念，并于60年代用于治疗COPD、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭 1984年，法国人Rideau提出了经鼻罩正压通气方式治疗肌营养不良症,历史,,（三）正压通气阶段 1989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面）罩双水平呼吸道正压BiPAP通气机，从而揭开了无创正压通气的新篇章 20世纪80年代初期，澳
3、大利亚Sullivan教授首次使用经鼻面罩持续正压通气（CPAP）成功治疗OSAS，被认为是无创通气复兴的标志 90年代初期，美国的Sanders教授报道用双水平持续气道正压（BiPAP）技术治疗OSAS，由于BiPAP较CPAP在模式及功能上更趋完善，从而被广泛应用于临床,历史,,（三）正压通气阶段 机械通气的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰,历史,,概述,机械通气,,无创通气的临床优点,可早期应用，不必考虑气管插管的指征； 患者痛苦小，减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开及相应的并发症，改善预后； 可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩
4、及呼吸机依赖性； 当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，方便舒适，一般无需镇静。,,无创通气的局限性,不能直接清除气管内分泌物； 紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤； 需病人充分合作； 更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通气不足更趋恶化 。,,无创呼吸机的种类,各种品牌系列的无创呼吸机 无创呼吸机特点 以涡轮发动机为动力，小巧轻便 功能单一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP） 价格低廉，维修保养方便 不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用,,无创呼吸机的种类,传统呼吸机附加无创通气功能 为当前呼吸机的先进机型 具有多种模式（SIMV、BIPAP、APRV、PAV、Autoflow、ATC等
5、） 具有完善的呼吸检测系统,,无创通气的适应症及禁忌症,适应症:患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。 合并免疫抑制
6、的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV ARDS（急性呼吸窘迫综合征） OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征) 对氧疗效果不佳的肺炎患者,,护理评估,病史 患者，女性，40岁，因“咳嗽、咳痰，气喘20余天，加重伴发热2天入院。既往无特殊病史，无慢性咳嗽史，无肺结核接触史；20余天前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，咳嗽呈阵发性，咳白色粘痰，咳嗽时感胸痛，伴乏力、纳差，伴发热，发热呈间歇性，体温高达38.5，诊断为：1两肺炎，2心功能不全，予积极抗感染、护心、强心、营养心肌、活血化淤、改善微循环、利尿、止咳化痰对症支持治疗后，患者气喘、紫绀仍明显，心率快，120-136次/分，血压维持在正常范围。复查血常规提
7、示感染存在，复查胸片考虑为肺水肿血气提示代碱，缺氧较前严重，经我科主任会诊后为进一步治疗转ICU。,,查体,T37，BP12074mmHg，HR140次/分，R39次/分 神清，精神差，出汗，颜面无浮肿，面部、口唇、肢端紫绀明显，呼吸促，扁桃体不大，两肺呼吸音粗，两中下肺闻及少量散在湿罗音，未闻干罗音，心界不大，心率140次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。,,实验室及辅助检查,查血常规示WBC20.0109/L、RBC 4.301012/L、Hb137g/L、PLT383109/L；血气分析示PH
8、: pH7.481,pCO2 27mmHg,pO2 30mmHg ，BE14 mmol/L。电解质基本正常，肾功能UREA9.5mmol/L、CR44.0umol/L、UA419.0umol/L，余项目正常。胸正位片示：考虑两肺炎，肺水肿，肺梗死待排，两侧胸腔积液？,,护理诊断,气体交换受损 与肺部感染引起的肺有效通气面积减少有关。 清理呼吸道无效 与下列因素有关：肺部感染分泌物多而粘稠，病人无力咳痰。 知识缺乏 与病人缺乏无创呼吸机佩戴的体验及相关知识有关。 恐惧 与初次接触呼吸机害怕带来伤害有关。 潜在并发症 面部压伤，胃胀气，吸入性肺感染，刺激性结膜炎，面罩漏气等。,,重点护理诊断及护理
9、计划与措施,（一）气体交换受损 1.定义 个体处于肺泡和毛细血管之间的气体交换（氧和二氧化碳）降低的状态。 2.诊断依据 主诉喘憋，活动后气促；血气分析示PaO2:30mmHg,PaCO2:27mmHg,SPO275%. 3.原因以及促发因素 肺有效通气面积减少；肺部感染使肺泡内液体渗出增多，影响肺换气；肺泡表面活性物质减少，弹性降低。 4.护理目标 病人憋气症状在行无创通气面后24小时内缓解；病人血气分析在48小时内回复正常。,,5.护理措施,（1）氧疗：对于缺氧病人氧疗是改善缺氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢性患者，氧疗时必须注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高，因此时呼吸中枢的化学感受
10、器对二氧化碳反应差，主要靠低氧血症对颈动脉、主动脉化学感受器的刺激来维持。该病人不存在二氧化碳潴留，因此无创通气面罩吸氧浓度65%，同时可根据病情变化适当调整吸氧浓度。,,5.护理措施,（2）无创机械通气采用鼻或口罩双正压呼吸机，是机械通气治疗的突破性进展。该通气模式是在吸气相施加一个较高的恒定压力，在呼气相施加一个较低的恒定压力，以达到辅助通气和增加气体交换的目的，从而在短期内改善病人缺氧和二氧化碳潴留的状态。,容量,流速,时间,时间,,呼吸机参数的设置,PB840呼吸机 NIV（无创通气）SPONT（自主呼吸模式）PCV（压力控制） 吸气相压力（IPAP）通常吸气相压力从6-8cmH2O开
11、始，按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次24 cmH2O，使潮气量至810 ml/Kg)，直到满意的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持水平。正常人上段食管括约肌的张力是3312cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，IPAP的选择应由低向高调，IPAP不宜超过30cmH2O。,,呼吸机参数的设置,呼气压力（PEEP）呼气压力从1-2cmH2O开始；逐渐上调压力水平，一般不大于10cmH2O。 吸气时间 0.81.2秒 压力支持（PS）68cmH2O 氧浓度（FiO2）既要纠正患者的低氧血症,又要防止氧中毒,一般FiO260%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使PaO260mmH
12、g,维持SPO2在90以上。 压力上升梯度 递减型 40-60L/min 呼吸频率 1215次分,,通气参数的监测,- 参数 常用值 - 潮气量 8-10ml/Kg 呼吸频率 12-30次/分 吸气流量 递减型，足够可变，峰值：40-60L/min 吸气时间 0.8-1.2秒 吸气压力 30cmH2O 呼气压力 10cmH2O -,,5.护理措施,（3）记录上机时间、潮气量，观察有无漏气，记录通气效果。 （4）治疗中常规监测如下指标：神志、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、皮肤颜色及心理状况，呼吸系统体症状体征：呼吸频率、呼吸音等；呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同
13、步性等。 （5）随时记录心电、血氧饱和度的变化。及时抽取血气分析。一般上机前抽血气分析，上机30分钟后复查血气分析以便调整各呼吸参数，之后每4小时抽取一次，记录并通知医生处理。稳定后每班抽血一次，以监测持续通气效果。,,5.护理措施,（6）观察病人：包括受压面部皮肤的变化，面罩是否漏气，呼吸频率变化，有无腹胀、口干、眼痛以及排痰情况，人机对抗等，如发现问题及时报告医生予以处理。 （7）对人机配合不良，痰多不易排出，通气效果差的病人据实进行有创通气。 （8）遵医嘱应用抗生素及促进排痰药物。,,（二）清理呼吸道无效,1.定义 个体处于无法清理呼吸道的分泌物或堵塞物，以维持呼吸道通畅的状态。 2.诊断依据 无效的咳嗽；无力排除呼吸道分泌物；双肺有干湿性啰音，口唇紫绀。 3.原因及促发因素 呼吸道感染，分泌物多而粘稠；病人无力咳嗽。 4.护理目标 病人能掌握有效的排痰方法；病人能够有效排痰；,,5.护理措施,（1）呼吸道通畅是保证呼吸机顺应性的关键。无论患者取平卧位还是
