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1、2019/4/20,第20章 子宫内膜异位症与子宫腺肌症,湖南师大医学院：贺国强,2019/4/20,定义(definition),子宫内膜异位症(endometriosis，EM) ：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。 盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。 子宫腺肌病(adenomyosis) ：子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层,2019/4/20,第一节 子宫内膜异位症,2019/4/20,发病率(incidence rate),好发年龄：2545岁生育期妇女 发病率：1015 普通妇科手术中发现：30以上 合并不孕症
2、：84患内异症,妇科常见疾病！,2019/4/20,发生部位,异位内膜可以出现在全身任何部位 绝大多数位于盆腔脏器和腹膜 子宫骶韧带：76 子宫直肠陷凹：70 卵巢：55.2,病因(etiology)theories,EM,子宫内膜种植学说,体腔上皮化生,淋巴及静脉播散学说,免疫学说,2019/4/20,病理变化(pathology),异位内膜随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖) 周围纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡紫蓝色结节或包块,2019/4/20,子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节,宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段,好发部位！,病理变化(续),2019/4/20,卵巢巧克力囊肿,异位
3、内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。 卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内 直径多56cm，有时可20cm 约50%累及双侧卵巢,病理变化(续),2019/4/20,色素沉着型：典型病灶，表现为紫蓝色结节或黑色腹膜异位结节。 无色素沉着型：更多见，早期活动性病变，表现为红色火焰样灶、腺体样、息肉样、白色透明样等病灶。,腹膜病变,病变形态多样性！,病理变化(续),2019/4/20,镜下,子宫内膜腺体 内膜间质细胞找到少量即可确诊 出血红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞 可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜,
4、病灶中可见,病理变化(续),2019/4/20,临床表现(clinical findings),1.症状 Pain：疼痛 Infertility：不孕 Paramenia：月经失调 Other symptom 其它症状,2019/4/20,疼痛,性质和部位具有多样性 特点：继发痛经进行性加剧。经前开始，经期第一天最剧，月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。 部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。 程度：与病灶大小不一定成正比，与部位有一定关系。卵巢异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。,临床表现(续),2019/4/20,不孕,发病率：约3050 “全方位”干扰： 干扰排卵、受精、受
5、精卵着床 盆腔解剖结构异常 盆腔内微环境改变 月经失调 卵巢功能异常,临床表现(续),2019/4/20,发生率：1530% 经量增多，经期延长，经前点滴出血 与无排卵、黄体功能不足、合并腺肌病、子宫肌瘤,月经失调,临床表现(续),2019/4/20,其他,大便困难 卵巢巧克力囊肿破裂 伤口瘢痕周期性疼痛、增大。 肺部、肠道、膀胱周期性咯血、便血、血尿,临床表现(续),2019/4/20,2.体征,子宫后倾，活动受限/固定； 宫骶韧带、子宫后壁痛性结节； 盆腔包块：卵巢巧克力囊肿 外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节 腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节,临床表现(续),2019/4/20,3.辅
6、助检查,1）B型超声检查 ： 2）CA125值测定 ：35kIUL 3）抗子宫内膜抗体(EMAb)测定： 4）腹腔镜检查 ：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准 5）病理检查：明确病灶性质,2019/4/20,诊断(Diagnosis),初步诊断： 生育年龄妇女痛经、不孕病史 妇查：子宫后倾固定、附件区粘连性包块或直肠子宫陷凹触痛性结节 确诊：腹腔镜检或开腹探查,2019/4/20,鉴别诊断,1.卵巢恶性肿瘤 2.盆腔炎性包块 3. 子宫腺肌病 4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期,2019/4/20,子宫内膜异位症恶变,发生率0.7%1.0%，卵巢子宫内膜
7、样癌和卵巢透明细胞癌； 卵巢异位囊肿10cm或明显增大趋势； 绝经后又复发； 疼痛节律改变； 血清CA125过高（200kIU/L）； 影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。,2019/4/20,临床分期,1985年美国生殖学会（AFS）分期法： 期(微型)：15分； 期(轻型)：615分； 期(中型) ：1640分； 期(重型) ：40分,2019/4/20,治疗,根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑 无症状或轻随访、期待疗法 有生育要求药物/保留生育功能手术 年轻重度保留卵巢功能手术； 症状和病变均严重根治性手术。,个体化！,2019/4/20,1.随访观察,适
8、应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。 年轻要求生育者促使尽早受孕。 轻微痛经前列腺素合成酶抑制剂。 随访每半年一次，并作妇科检查。,治疗(续),2019/4/20,2.药物治疗,禁忌症： 盆腔包块较大而性质不明 肝功能异常 机制： 性激素抑制排卵较长时间闭经痛经缓解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。,治疗(续),2019/4/20,药物种类,1）口服避孕药：适用于轻度痛经患者 2）单一孕激素 3）达那唑(danazol) 4）孕三烯酮(gestrinone) 5）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),治疗(续),2019/4/20,1）口服避孕药,假孕疗法：连续服用(9个月)高剂量雌/孕
9、激素(避孕药)造成类似妊娠的人工闭经。 内膜萎缩、缓解痛经、减少经量 轻度痛经，暂无生育要求者 口服避孕药l qd612月,药物治疗(续),2019/4/20,2）高效孕激素,使子宫内膜脱落和萎缩 晚期无生育要求有手术禁忌证者。 常用甲羟孕酮2040mg/d，连续6个月 若出现点滴出血，可加服7日妊马雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。 一般停药数月后月经恢复，痛经缓解,药物治疗(续),2019/4/20,17a-乙炔睾酮衍生物，抑制GnRH卵巢激素内膜萎缩闭经，故称假绝经疗法。 适应症：轻/中度，痛经明显，要求生育 用法：月经第1天开始，200800mg/d，连服69个月。停药后46周恢
10、复月经。月经恢复正常2次后再考虑受孕。 副反应：男性化体征。肝功能损害者不用。,3）达那唑,药物治疗(续),2019/4/20,4）孕三烯酮,又名内美通，19-去甲睾酮的衍生物 有抗孕激素和抗雌激素作用，治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同。 用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。 复发率：12%17%。,药物治疗(续),2019/4/20,长期连续使用垂体受体被耗尽卵巢激素 绝经，称为“药物性卵巢切除” 疗效与达那唑相近，可缓解痛经。 副反应：雌激素过低症状和骨质丢失。 用药3个月以上给予“反加疗法”(add-back therapy)维持E2(2060pg/m
11、l),5）促性腺激素释放激素类似物,药物治疗(续),2019/4/20,3.手术治疗,手术指征：附件包块、疼痛 、不孕 手术方法：经腹手术 腹腔镜手术 手术方式： 保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术,治疗(续),2019/4/20,手术前用药： 用23月使异位灶缩小、软化 术后用药： 用药23月使残留异位内膜萎缩 减轻疼痛或推迟疼痛的复发,4.药物与手术联合治疗,治疗(续),2019/4/20,5.促进生育,妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。 药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗 尽可能争取在手术后半年内受孕 术后2年内未孕者再妊娠
12、的机率减少,治疗(续),2019/4/20,预防(provention),1.防止经血逆流： 2.避免医源性引起内异症： 剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术，人流术。,2019/4/20,第二节 宫腺肌病,(adenomyosis),2019/4/20,定义(definition),子宫腺肌病(adenomyosis)： 是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层 多发生于3050岁经产妇 半数合并子宫肌瘤 15%合并盆腔子宫内膜异位症。,2019/4/20,病因(etiology),1.子宫肌壁创伤或慢性子宫内膜炎 2.子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层 3.高雌激素的刺激有关,2019/4/20,病理
13、(pathology),子宫均匀增大，但很少超过12孕周大。 1.弥漫型子宫腺肌病 2.子宫腺肌瘤,2019/4/20,镜下,肌层内有子宫内膜腺体与间质 异位内膜属基底层内膜 对卵巢激素尤其是对孕激素不敏感 异位腺体常处于增生期，仅偶尔见到局部区域有分泌期改变,2019/4/20,临床表现及诊断,1. 30岁以上的经产妇 2.进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长 3.子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经期尤为显著 4.B-U：肌层中见到不规则回声增强。,2019/4/20,治疗,1.手术切除子宫为主 2.药物治疗： 达那唑、雄激素、消炎痛类可缓解痛经 高效孕激素和假孕疗法无效,2019
14、/4/20,小 结,子宫内膜异位症是良性病变、但具有类似恶性肿瘤的浸润、种植和复发等生物学行为。 好发于生育期妇女，绝经后可萎缩。激素依赖性疾病、易复发 常见症状疼痛、不孕、月经失调、下腹不适 典型体征盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿 腹腔镜或剖腹探查诊断的金标准 治疗药物-手术-药物,2019/4/20,思考题,1.子宫内膜异位症大多数位于盆腔内，最常侵犯的部位是： A.子宫骶骨韧带 B.输卵管 C.子宫直肠陷凹 D.子宫膀胱陷凹 E.卵巢,2019/4/20,2.女，34岁，1-0-3-l，体健，近二年经来腹痛并有日渐加重趋势。妇检：左侧附件可及6cm7cm之囊性肿块，张力高，推之不动，有粘
15、连感，追问病史，一年前肿块仅4cm直径。考虑此肿块最可能为下列何种疾病： A.卵巢恶性肿瘤 B.慢性盆腔炎 C.卵巢子宫内膜异位囊肿 D.结核性盆腔炎 E.卵巢良性肿瘤,思考题,2019/4/20,3.下列哪项不是子宫内膜异位症痛经的特点： A.多为原发性痛经 B.表现为继发性痛经进行性加剧 C.痛经与卵巢周期有明显相关性 D.痛经伴有肛门坠痛和性交痛 E.痛经常伴有大便次数增多,思考题,2019/4/20,4.关于子宫内膜异位症的治疗，根据病情采用不同的治疗方法中，下列哪项不考虑： A.假孕疗法 B.假绝经疗法 C.周期性化疗 D.保守性手术 E.根治性手术,思考题,2019/4/20,题56,女，42岁，1-0-l-l，下腹疼痛，经来加重已多年，经期长，经量多，药物治疗无效。妇检：宫颈光，宫体后位，活动，增大如孕8周，左角结节状突起质硬，轻压痛。 5.下列疾病中首先考虑哪项诊断： A.子宫肌瘤 B.子宫腺肌病 C.子宫内膜异位症 D.慢性盆腔炎 E.结核性盆腔炎,2019/4/20,6.如果是子宫腺肌病，首先采用的治疗措施是： A.药物对症治疗 B.假孕疗法 C.高效孕激素治疗 D.保留生育功能的保守性手术 E.子宫切除术保留双附件,思考题,2019/4/20,END!,
