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1、宫腔镜操作规范,主讲：兰州大学第二医院产科 郭红宇 主任医师,宫腔镜操作规范,宫腔镜检查术 Hysteroscopic Examination,宫腔镜检查术,操作步骤1检查方法,（1）取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使用硬镜一般需扩张至6.57号。,转动广角的镜子能对宫腔作出全面的观察 减低杠杆式的操作，减轻患者的不适,（2）常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液；压力1315KPa（1KPa=7.5mmHg）,待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察。
2、（3）先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。,宫腔镜检查术,操作步骤2检查方法,术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。,宫腔镜检查术,操作步骤3检查后处理,宫腔镜下正常所见,子宫内膜的色泽、厚度随月经周期变化而不同,增殖期子宫内膜,分泌期子宫内膜,宫腔镜检查术,宫腔镜手术 Hysteroscopic Operation,宫腔镜手术（检查室内可完成） 1 宫腔镜下疏通输卵口 2 宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验 3 宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠
3、 4 其他节育及助孕技术,宫腔镜手术,1 宫腔镜下疏通输卵口,1、适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。 2、手术时间：月经干净后35天。 3、操作步骤： （1）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg、 （2）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。 （3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径1.4mm，前端为外径0.50.8mm、长10mm的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.50.8mm，先注入药液（氢化可的松25mg+庆大霉素8万单位+2%普鲁卡因6ml+生理盐水10ml）,推注力一般为2025KPa。 （4）阻力变小后，注入76%泛影葡胺（碘过敏试
4、验后），在X线荧光屏下观察输卵管显影情况。 （5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后35天再作1次输卵管插管注药治疗。 （6）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。,1.适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的 不孕症者。 2.手术时间：月经干净后35天。 3. 操作步骤： （1）术前30分肌内注射阿托品0、5mg及杜冷丁50mg。 （2）宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。 （3）用输卵管疏通导管或外径0.51.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入14cm以上而无阻力，说明已通过输卵管。 （4）如插管困难
5、，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行。 （5）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液1015ml，如无回流，输卵管内注入庆大霉素8万单位及地塞米松10mg。 （6）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。 （7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。,2 宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验,1、适应症：凡输卵管妊娠病灶直径3cm，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者。 2、操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管1.0cm后，缓缓注入50%葡萄糖液3ml稀释的MTX20mg，停药后5分钟拔管。,3 宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠,宫腔镜下
6、还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术。,4 其他节育及助孕技术,宫腔镜手术（入手术室完成）,宫腔镜手术,手术时机 月经后,子宫内膜增殖早期 经过子宫内膜预处理者,可在月经周期任何时期施术 不可控制的子宫出血,急诊施术,宫腔镜手术（入手术室完成）,宫腔镜手术,子宫内膜预处理目的 清晰视野 减少出血 缩短手术时间减少灌流液吸收,预防TURP综合征,子宫内膜预处理,宫腔镜手术,药物预处理 口服避孕药 孕酮类 达那唑 孕三烯酮 GnRH-a类药物,机械性预处理 负压吸宫 快速、简单、有效、安全；不受月经周期限制；不影响手术时机选择；避免药物对机体内分泌系统干扰和影响,宫腔镜手术,术前准备
7、,米索前列醇,术前晚放宫 颈扩张棒,实验室 检查,全面体格 检查,宫腔镜手术,手术麻醉 硬膜外麻醉:止痛效果好,病人清醒,适用于所有宫腔镜手术 静脉麻醉:用于硬膜外麻醉禁忌或较小的病变切除 全身麻醉:复杂的宫腔内操作需要腹腔镜监护或联合手术时,1,3,宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE） 子宫内膜息肉切除术 宫颈息肉切除术（TCRP） 宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM） 子宫完全或不完全纵隔切除术（TCRS） 宫腔部分或完全闭锁粘连切除术 （TCRA） 宫内胚物切除术 宫腔镜宫颈病变切除术（TCRC）,宫腔镜手术,宫腔镜手术适应症,异常宫腔所见子宫内膜息肉,异常宫腔所见子宫肌瘤,异常宫腔所见宫内异物
8、,子宫发育异常,宫腔粘连,纵膈子宫,1 子宫内膜切除术（TCRE） 适应症 久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患 子宫妊娠89周，宫腔长1012cm 合并粘膜下肌瘤34cm 无生育要求。 2 子宫肌瘤切除术（TCRM）适应症 粘膜下肌瘤45cm 内突壁间肌瘤45cm 宫颈肌瘤34cm,宫腔镜手术,3 子宫内膜息肉切除术 有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。 已经除外恶性变。 4 宫颈病变切除术（TCRC）适应症 复发性宫颈息肉。 有症状的宫颈息肉样增生。 宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。 宫颈内瘤样变12级。,宫腔镜手术,宫腔镜手术 禁忌症,宫腔镜手术,绝对禁忌症 急性盆腔感染。 心、肝、肾功能衰
9、竭急性期及其他不能胜任手术者。,相对禁忌症 宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。,宫腔镜手术,麻醉,体位及消毒,充盈膀胱,扩张宫颈,宫腔灌流,切割组织 切除病变,切割组织 将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为1cm/sec。 在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。 切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的
10、距离。 以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。 欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。,宫腔镜手术,切除方法 顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。 逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况： 需切除的组织较多，无法看清远处边界。 欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。 电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。 垂直切除法
11、：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。 横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。,宫腔镜手术,电凝止血 电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。 滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。 切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。,宫腔镜手术,切除病变 子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而
12、下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方23mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方1cm，部分切除者终止在子宫颈口上方0.5cm。 子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约1秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。,宫腔镜手术,切除病变 子宫肌瘤切除术： 有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，2cm者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。 无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。
13、 壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。 子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达基层，以减少复发。,宫腔镜手术,切除病变 子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，B超扫描测量宫底厚0.71.1cm，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，两月后取出。 子宫粘连切除术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在B超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠3ml,或置入宫内节育器，两月后取出。 子宫颈病变切除术：由颈管内向外切割，至切净为止，如前后唇均进行切
14、割，术后应经常探颈管，防止粘连。,宫腔镜手术,Text,B超,Text,术中 监测,宫腔镜手术,特殊监测 灌流液的入量和出量 心电图和心功能监测 血红蛋白和红细胞压积,B超,腹腔镜,血清钾和钠 血浆渗透压,术后处理 （1）术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。 （2）按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理。 （3）禁食6小时。 （4）注意出血情况，根据出血情况选用药物 （5）抗生素静脉滴注1日，预防感染。 （6）一过性发热：消炎痛栓2mg肛塞和(或)柴胡10ml口服。 （7）下腹痛：给予止痛剂。,宫腔镜手术,子宫穿孔,盆腔感染,出血,宫腔粘连及宫腔积血,周期性腹痛,过度水化综合征,并发症 及防治,宫腔镜手术,治疗失败和症状复发：极少见,对医生的要求 对初学者的要求,宫腔镜手术,Thank You !,
