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1、妊娠滋养细胞疾病,来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 葡萄胎: 完全性；部分性 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤特点 characteristics,继发于妊娠后，病程可追溯 secondary to pregnancy 组织来源于胚胎的滋养层 trophoblastic layer 产生特殊的激素HCG human chorionic gonadotropin 细胞生殖周期短，分裂活跃（约48-72 h） 对化疗药物有特殊敏感性 sensitivity,葡 萄 胎 hydatidiform mole HM 妊娠后滋养细胞增生，绒毛间质水肿,成水泡状，水泡间相连
2、成串，形如葡萄。 病变局限于子宫宫腔 完全性complete 部分性partial,发病率,日本和东南亚 500-600次妊娠 ：1 美国 1500-2000次妊娠 ：1 中国 1238次妊娠 ：1,大体所见 葡萄大小不一，水泡壁薄、透亮 内含黏液性液体，水泡连成串。 大小不一水泡 空隙充满血液及凝血块,病 理 滋养细胞增生活跃 绒毛间质水肿 间质内血管消失或极少,临床表现,停经 早孕反应 阴道出血 下腹痛 子宫异常增大 妊高征 卵巢黄素化囊肿 甲亢,卵巢黄素化囊肿 Theca lutein ovarian cyst,诊 断,症状 体征 排出血中有葡萄状组织 辅助检查： HCG 超声波检查,辅
3、助检查（二）,超 正常妊娠：4-5周胎囊(+)，6-7周胎心(+) 葡萄胎：落雪状图像snowstorm， 无胎囊，无胎心，无胎芽 超声多普勒 正常妊娠：周胎心(+) ，12周100% (+) 葡萄胎：无胎心，仅及血管杂音。,落雪状图像,鉴 别 诊 断,流产 双胎 羊水过多 葡萄胎 阴道流血 （+） （-） （-） （+） 子宫大小 =停经 停经 停经 停经 胎心 (+) (+)二个 (+)弱,遥远 (-) 胎体 (+) (+)二个 (+)触不清 (-) B超 胎心(+) 胎心二个 胎体一个 无胎体 图像 胎囊(+) 胎体二个 羊水多 落雪状,治 疗,清宫 随访2年（工具避孕 查HCG） 高危
4、因素时预防性化疗-单药一疗程 1) 5-FU 2) KSM 3) MTX,高危因素,. 年龄40岁； . 子宫明显停经月份，宫底达脐水平以上者； . 血或尿HCG异常增高； . 有滋养细胞肺栓塞史； 合并妊高征或甲亢； 无条件随访者； 刮宫后HCG仍不下降； 第二次刮宫仍有活跃的滋养细胞。,预防性化疗,5FU 28mg/kg.日 静滴8天 MTX 1 mg/Kg.日 im 1.3.5.7日 CF(四氢叶酸钙) 6mg im 2.4.6.8日 KSM 10ug/kg.日 静滴 5天,随 访 血HCG 每周一次，3个月 每2周一次，3个月 每月一次，半年 每3个月一次,1年,随访中注意,阴道出血，
5、咳嗽，咳血 妇科检查 盆腔B超 胸片 避孕：工具,侵蚀性葡萄胎和绒癌 Invasive mole and Choriocarcinoma,侵蚀性葡萄胎的病理特点,大体： 葡萄胎组织侵及子宫肌层、甚至穿破浆膜层。或转移到其他器官,侵蚀性葡萄胎的临床表现,葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。 葡萄胎清宫术后4-6周子宫仍大，黄素化囊肿持续存在。 肿瘤组织穿破子宫时有腹痛、腹腔内出血可触及宫旁转移性包块。 常见肺转移：有咳嗽、咳血，胸片示肺内有圆形阴影。 阴道转移时：阴道大出血，阴道有紫蓝色结节。 脑转移：少见，有头痛，呕吐， 抽搐，偏瘫，昏迷等,侵蚀性葡萄胎的病理特点,镜检 有绒毛结构 滋养细胞增生
6、组织有出血坏死 子宫肌层和血窦受侵,诊 断 Diagnosis,病史：葡萄胎清除后半年内不规则阴道出血或转移灶症状， 血HCG：清宫后8-12周,HCG仍（+）或清宫后血HCG 正常后又升高(注意排除妊娠物残留和再次妊娠) B超：子宫肌层受侵，局部血窦形成或局灶性蜂窝样改变 肺片：肺内小圆形阴影- X线 CT 临床：其他转移灶,刮宫后不能诊断恶性葡萄胎 1）看不见葡萄侵入子宫肌层或血管。 2）不能反映子宫肌层的改变。 3）深入肌层的葡萄刮不到。 在子宫肌层或转移部位的切片中见到绒毛结 或绒毛退变痕迹（鬼影）即可诊断。,诊 断 （Diagnosis）,来源：,绒 癌,病 理,大体： 子宫不规则增
7、大，软，肿瘤切面呈紫蓝色结节，剖面见瘤组织呈暗红色，有出血，坏死及感染，肿瘤组织软而脆。,病 理,镜下： 增生的滋养细胞和含体细胞侵犯子宫肌层及血管，有大量出血、坏死。癌灶中央见不到肿瘤细胞，可见滋养细胞、血凝块及坏死组织，见不到绒毛结构。,临 床 表 现,阴道流血 最主要症状 腹痛 盆腔肿块 转移灶表现 *肺转移 *阴道转移 *脑转移 *其它脏器转移,绒癌转移灶,诊 断 （Diagnosis）,临床特点：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎 血HCG：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎后后血HCG不下降或正常后又升高 影像学：子宫-超声 肺 肝 脑 组织学诊断,临床分期（国内分期）,I期：病变局限在子宫
8、II期：病变转移至盆腔,阴道 II a 病变转移至宫旁或附件 II b 病变转移至阴道 III 期: 病变转移至肺 IIIa 单个病灶直径或片状阴影不超过一侧肺的一半 IIIb 肺转移超过 III a 的范围 IV期：病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）,侵葡和绒癌的鉴别（一）,发生来源,侵葡 葡萄胎,绒癌,50%葡萄胎 25%流产 25%足月产,相互关系,妊娠 足月（或早产）分娩 流产 宫外孕 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌,侵葡和绒癌的鉴别（二）,距前次妊娠时间 侵葡 ：葡萄胎刮宫后半年内 绒癌：流产、足月产后或葡萄胎刮宫后一年以上 临床表现 相类似,侵葡和绒癌的鉴别（三）,病理 侵葡 绒
9、癌 绒毛结构 有 无 侵入子宫肌层 葡萄胎 滋养细胞 转移 伴有 绒毛水肿 出血坏死,侵葡和绒癌的鉴别（四）,治疗 相类似 预后 侵葡 绒癌 好 较好 死亡 25 %降为0% 90 % 降为20%,CASE,21岁，停经两个半月HM行清宫术，复查B超宫内无残留。 术后20天HCG5500miu/ml，其后未定期复查。 术后60天HCG4500miu/ml，未避孕。？ B超宫内未见妊娠 术后65天肺部X线和CT,出现病灶, HCG7500miu/ml,侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗,以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗 大剂量化疗-根治，且有可能保留生育功能 治愈率可达90%以上 晚期高危也可达80%
10、,无转移病例 (单药化疗),1. 5FU. 28mg/kg.日 静滴10天 5%GS 500ml 8h滴完 2. KSM. 10ug/kg.日 静滴5天10天 5%GS 500ml 2-4h滴完 3.MTX. 1mg/kg.日 im 1.3.5.7日 CF(四氢叶酸钙). 0.1mg/kg.日 im 2.4.6.8日,有转移病例 (联合化疗),1. 5FU +更生霉素 2. 更生霉素+环磷酰胺+氨甲喋呤 3. 足叶乙甙+氨甲喋呤+更生霉素+环磷酰胺+长春新碱 4. 顺铂 + 足叶已甙 5. 顺铂 + 足叶已甙 + 博莱霉素 6. 顺铂 + 足叶已甙 + 长春新碱,化疗的毒副反应及其并发症的处理
11、 造血功能障碍 消化道反应 药物中毒性肝炎 肾功能损伤 皮疹和脱发,痊愈标准 HCG每周检测一次，连续3次正常 临床症状消失 转移灶消失,疗效观察 HCG B超 其它影像学,停药指征 HCG持续正常、转移灶消失、临床症状消失, 再加1-3个巩固疗程,转移灶处理,以综合化疗为基础 阴道转移: 阴道添塞 血管栓塞 肺转移: 肺叶切除 脑转移: 鞘内注射MTX,动脉栓塞(ARTERIAL EMBOLOSM)及 灌注治疗(PERFUSION THERAPY) 控制肿瘤破裂所致腹腔内出血 阻断肿瘤的血运致肿瘤坏死 向肿瘤供血的营养动脉灌注混有抗癌药物的栓剂使化疗药物在局部保持高浓度，并缓慢释放，以提高疗效,随访 FOLLOW-UP,第1年 每月一次 1年后 每3月一次至第3年 4年后 每年一次至5年 以后 每2年一次,思 考 题,葡萄胎的病理特点 葡萄胎的临床表现 葡萄胎的预防性化疗指征 侵蚀性葡萄胎和绒癌的鉴别诊断 侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗原则,谢 谢!,
