新生儿肺损伤课件

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1、1,新生儿急性肺损伤 如何认识和应对 ?,2,急性肺损伤的现状,从围产儿死亡顺位看肺损伤 从新生儿死亡顺位看肺损伤 ALI ARDS(Acute RDS) ARDS(Adult RDS） NRDS（Neonate RDS) 近足月儿RDS 恶性湿肺,3,新生儿急性肺损伤现状,常见 认识不足 危重 高花费 病死率高,4,新生儿急性肺损伤现状,尚无新生儿发病率资料 PICU中7.4%，病死率62.9%，占同期死亡率的13.9%，是死亡平均水平的9倍（2004年，24家单位） 病死率44.8%（2005-2006，25家单位） 病死率低于成人ARDS 欧美病死率8-30%,5,新生儿急性肺损伤（AL

2、I） 的定义,* 各种病因（感染、窒息、败血症、高浓度氧、休克等） * 急性炎症反应 * 进行性呼吸困难和低氧血症为主要临床表现,6,ALI病理,肺局部炎症反应和炎症反应失控 弥漫性改变 肺泡上皮损伤和肺泡毛细血管内膜损伤。 病生特点为肺微血管通透性增高导致的渗出性肺水肿和肺透明膜形成。,7,8,ALI病因,直接肺损伤： 肺炎 : 细菌,病毒 误吸：吸入胃内容物，毒性气体，毒性 液体。 间接肺损伤： 败血症，休克，SIRS，创伤,外科手术。,9,新生儿急性肺损伤的危险因素,早产 肺发育 围产期因素 基因多态性,10,新生儿期ALI的危险因素早产,新生儿尤其是早产儿易发生ALI，继而出现ARDS

3、，严重可造成支气管肺发育不良。 ALI最初可以发生于宫内，出生后持续发展。,11,新生儿期ALI危险因素肺发育因素,新生儿的肺处于囊腔期与肺泡期，发育尚不成熟。 PS生成始于28周后。,12,13,新生儿期ALI的危险因素围产期因素,宫内感染： 50%-80%早产儿母亲存在绒毛膜羊膜炎，可能累及胎儿，呼吸系统更易受到损伤。 环境因素的作用：吸入高浓度氧、机械通气、新生儿感染(新生儿肺炎、新生儿败血症等）、胎粪吸入综合征、休克等,14,出生和PS治疗后2h 羔羊的细胞因子表达,15,新生儿期ALI的危险因素围产期因素,母亲胆汁淤积性肝炎所致高胆酸可致肺损伤 直接肺损伤、PS减少、胆酸的累积损害,

4、16,新生儿期ALI危险因素基因多态性,不同的患儿同样的刺激 同样的治疗不同的结局 基因遗传多态性？,17,新生儿期ALI危险因素基因多态性,男性多于女性 非裔美籍多于其他种族美籍 我国尚无ALI 性别、种族、地区分布的报告,18,新生儿期ALI的危险因素基因多态性,内皮损伤相关基因 上皮细胞相关基因 验证应答相关基因 氧化抗氧化相关基因 细胞因子基因、先天免疫应答、血液凝固相关因子等 易感因子,19,ALI的诊断,1994年美欧专题研讨会提出ALI的诊断标准如下： 急性起病，呼吸困难和青紫。 X线胸片显示双肺有弥漫浸润影。 PaO2 /FiO2比值 40kPa(300mmHg)。 肺动脉楔压

5、（Paw)2.4kPa(18mmHg)或无左房压升高的临床依据。,20,ALI/ARDS的诊断,ARDS的诊断 PaO2 /FiO2比值26.7kPa(200mmHg)，其它同ALI。 ARDS是一临床诊断名词，其特点为进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，双肺顺应性降低，胸片表现弥漫性浸润影 ARDS的病理生理基础是ALI。,21,新生儿ARDS的临床诊断,足月儿，如为早产儿应在生后72小时后发病，并有明确病因。 有严重原发病，如感染，休克，窒息，缺氧，吸入等，数小时至12天内出现进行性呼吸困难和青紫。 检测动脉血气，PaO2 /FiO2比值小于200mmHg。 胸片改变符合ARDS诊断。 除外心

6、功能不良和肺部其他疾病。,22,ALI与ARDS,临床医生先认识ARDS（成人型呼吸窘迫综合征）。 ALI与ARDS同属一个病理过程，ARDS是ALI最后、最严重阶段（1994年）。 将成人型呼吸窘迫综合征（Adult RDS)改名为急性呼吸窘迫综合征（ Acute RDS)。,23,ALI 与SIRS （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）,肺部是最易受损的靶器官，ALI易致严重低氧血症，进而引起其他脏器功能不全。 ALI是SIRS整个病理过程的起始阶段，构成了SIRS-脏器功能障碍-多脏器功能衰竭的过程。,24,ALI/ARDS与新生儿

7、临床,吸入： 羊水，胎粪，血液，奶汁、重症胎粪吸 入合并ALI/ARDS死亡率 高达40%。 母亲产前大流血胎儿吸入血性羊水导致生后发生严重ALI/ARDS. 剖宫产婴儿肺内液体偏多，生后出现呼吸困难，胸片表现白肺，称为剖宫产 后ARDS.,25,ALI/ARDS与新生儿临床,肺内感染： 无论哪种病原体引起的肺炎，均可并发 ALI/ARDS,表现严重的顽固性呼吸困难。 呼吸机相关性肺损伤： 压力/容量 过高，由物理损伤转化为生物性 损伤，小早产儿最易发生，持续28天以上形 成 慢性肺部疾病(CLD)。,26,ALI/ARDS与新生儿临床,败血症、休克、重度黄疸等周身疾病危重 阶 段，均可并发A

8、LI/ARDS. 各种原发病如低体温、窒息、休克等并发的肺出血，其病理变化也是ALI/ARDS. 心衰肺水肿病重时发生出血性肺水肿，滤出液变成渗出液，也与ALI 有关。,27,新生儿ARDS的临床特点,病情进展快 低氧血症严重 早期很少合并多器官功能损害 病程中常发生肺出血 及时治疗预后较成人好,28,新生儿ARDS与肺出血的关系,动物实验 大鼠腹腔内注入大肠杆菌内毒素,制成 肺损伤动物模型 成年大鼠表现肺水肿 新生大鼠表现肺出血 结论: 肺出血可能是ALI/ARDS在新生儿 期的特殊 表现,29,30,31,新生儿ARDS胸片表现(4期),1，早期仅肺纹理增多、增粗、模糊，可见弥漫 小片状浸

9、润影伴代偿性肺气肿为最早表现。 2，双肺大片状、不对称边缘模糊浸润影， 以肺门部最为浓密。 3，双肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃样，伴支气 管充气征。 4，双肺野普遍密度增高，心轮廓不清，呈“白 肺”，为最重表现。,32,新生儿ARDS与早产儿HMD 胸片表现不同处,1，早期看不到细颗粒网状影，表现 为肺纹理增粗模糊和小斑片状浸润影。 2，出现肺透亮度普遍降低同时，某些部位 可见代偿性肺气肿。 3，支气管充气征较HMD所见粗大。 4，病变极期可呈“白肺”，但肺容积不减 少，肋间不变窄，右膈肌在第8、9后肋 水平。,33,急性肺损伤,34,35,36,37,38,NRDS 原发性呼吸窘迫综合征,39

10、,早产儿呼吸窘迫综合征： 肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、 支气管充气正常 判断：IIIII度呼吸窘迫综合征,40,“ 白肺”（呼吸窘迫综合征IV度）,41,P S 治 疗,42,治 疗,采用以机械通气为主的综合治疗。 积极治疗原发病和其他器官损害。 严格限制液体入量80ml/kg.d。 静脉注射人血丙种球蛋白。 外源性肺表面活性物质。 皮质激素。,43,机械通气策略,早期诊断，早期治疗，在肺出血发生前用。 肺保护性通气策略，尽可能用较低呼吸机参数。注意气体分布不均匀易发生气胸。 肺功能监测和容量控制的压力型婴儿呼吸 机，注意监护: V T (潮气量），R（阻力）， C（顺应性）。,44,

11、机械通气策略,合适PEEP前提下，尽可能低的潮气量和吸氧浓度肺泡萎陷和低氧血症 肺复张：间断高于常规气道压力：持续通气、周期性叹气、高水平PEEP、CPAP、双水平正压通气 部分液体通气、俯卧位通气、体外膜肺,45,46,Representative lung histopathology in (a) term baboons, (b) preterm baboons treated with a low tidal volume, low positive end-expiratory pressure strategy, and (c) preterm baboons treated w

12、ith high-frequency oscillatory ventilation. Hematoxylin and eosin; 100.,47,机械通气策略,* 经鼻间歇正压通气NIPPV nCPAP + 间歇正压 增加通气量，提高平均气道压初始应用和拔管撤机 已写入新版欧洲指南,48,机械通气治疗注意事项,早期应用。 及时处理心功能损害。 低氧血症并非一定由肺泡萎陷引起，注意肺内液体过多、通气/灌流比例失调。 肺内各部分病变不一致，气体分布不均匀，易发生气胸。 肺肝界不应超过89肋间，作为压力是否合适标志之一。 及时拍胸片，动态观察, 根据胸片调整PIP。,49,外源性PS的应用,新生

13、儿ARDS患儿PS缺乏是疾病的结 果而非病因。 PS缺乏加重症状，使治疗困难。 应用PS效果不如NRDS那么明显。 剂量：50100mg/kg.每次，重复12次。,50,皮质激素的应用,新生儿应用皮质激素持慎重态度，必须有明确的指证和适应症。 不用激素难以存活的病例。 必须征得患儿家属的同意。 小量、短期应用激素,早期应用效果好. 多做随访观察。,51,病例,男婴，G1P1,胎龄34+6周，羊水、脐带、胎盘正常，胎心正常。 APGAR 评分1、5、10分钟正常。 0.5小时开始呼吸困难，进行性加重。 1小时胸片 2小时PS气管内注入,52,PS治疗前 PS治疗后,53,治疗,PS 高频通气：C

14、V RR 10/min RR 600/min PEEP 8- 10 -12 -15 -18 -20mmHg 振幅 2.5 -3 - 3.5 FiO2 0.6 -0.8 -0.9 -1.0 维持PA 18mmHg 时 SPO2 86% 其他 液体， 支持等,54,病情变化,第3天夜里病情变化：PCO2 70 SAO2 30 手动通气 复查胸片,55,第3天夜里病情变化：PCO2 70 SAO2 30 手动通气 复查胸片 PA 70mmHg 西地那非 0.6mg/kg q6h,第3天夜里病情变化：PCO2 70 SAO2 30 手动通气 复查胸片,56,4day,Bp 改变 SaO2 改变,57,预 后,预后由下述三方面决定: * 机械通气应用是否得当 * 是否合并多器官损害及其严重度 * 综合治疗措施是否得当 早期、正确应用机械通气治疗,治愈率可明显提高。,58,研究展望,预防、减少或避免肺损伤的发生是当今新生儿 学科中的热点问题之一。 如吸入氧浓度安全阈值、吸入时间、如何平衡组织的氧化与抗氧化、机械通气模式的选用、呼吸机参数的调节、呼吸机的安全撤离等诸多问题可做大量的基础与临床研究工作。 我国种族多、地域广，有利于基因遗传研究。,