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1、呼吸机在危重症 患者中的应用及护理,第二军医大学长征医院 卢根娣 ,第一部分 呼吸机的基础知识 (Basics of Ventilator),概念,呼吸机 基础知识,操作步骤,什么是呼吸机,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置。,力学的定义,生理学的定义,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。 精密的电子气泵！,呼吸机概念,形象说明,具体结构,呼吸机概念,什么病需要用呼吸机呢？,适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、
2、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 心肺复苏,为什么呼吸机能治疗这些病？,机械通气的生理效应:改善通气/改善换气 A、通气/换气功能障碍衰竭： V/Q比例失调，肺血分流增加残气量减少；呼吸肌疲劳 B、需强化气道管理者： 保持气道通畅，防止窒息；使用某些呼吸抑制的药物时,得了上述疾病就一定用呼吸机吗?不一定！,判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2
3、小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。,概念,呼吸机 基础知识,操作步骤,呼吸机分类,根据呼吸机从吸气转换至呼气的方式，可分为三类：,呼吸机分类,容量切换 （Volume Cycling）,时间切换 （Time Cycling）,压力切换 （Pressure Cycling）,气道压力预定值,吸气,呼气,呼吸机分类,容量切换 （Volume Cycling）,时间切换 （Time Cycling）,压力切换 （Pressure Cycling）,此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,呼吸机分类,容量切换 （Vo
4、lume Cycling）,时间切换 （Time Cycling）,预设通气容量值,吸气,呼气,压力切换 （Pressure Cycling）,此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,呼吸机分类,容量切换 （Volume Cycling）,时间切换 （Time Cycling）,压力切换 （Pressure Cycling）,此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,呼吸机分类,容量切换 （Volume Cycling）,时间切换 （Time Cycling）,
5、压力切换 （Pressure Cycling）,此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,预设吸气时间值,吸气,呼气,呼吸机分类,容量切换 （Volume Cycling）,时间切换 （Time Cycling）,压力切换 （Pressure Cycling）,此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。
6、,概念,呼吸机 基础知识,操作步骤,呼吸机的结构,共分三部分,主机版面,与病人连接部分,外线连接,呼吸机的主机版面,报警模板 （呼吸机状况区）,控制模板 （模式、参数设置区）,监测模板 （病人资料区）,呼吸机的结构,呼吸机的工作台面,监测模板 （病人资料区）,呼吸机的结构,呼吸机的工作台面,报警模板 （呼吸机状况区）,呼吸机的结构,控制模板 （模式参数设置区）,呼吸机的工作台面,呼吸机的结构,与病人连接部分,输入、输出管路； 接水器；Y型接头 湿化系统（湿化器、 加温器、温度计） 空气过滤器 管路支架,呼吸机的结构,外接连线,电源线（主机、压缩机、湿化器） 氧气连接线 压缩气连接,呼吸机的结构
7、,呼吸机与病人连接方式,有创通气,喉罩,面罩、鼻罩,气管插管,气管切开,无创通气,呼吸机的结构,与病人的连接方式,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,呼吸机的结构,概念,呼吸机 基础知识,定义：是指给予吸气和呼气两种不同水平的气道正压，为高压力水平（ Phigh）和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，从Phigh转换至 Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。,模式设置,双相气道正压通气 Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP,操作步骤,
8、特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间均可独立调节，可转化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）；该模式具有压力控制模式特点，但在高压水平又允许患者自主呼吸；与PSV合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡。该模式适用于氧合、通气障碍型呼吸衰竭,模式设置,双相气道正压通气 Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP,操作步骤,无创呼吸机模式,S模式：自动触发模式 T模式: 呼吸及呼吸周期完全由呼吸机决定(RR) S/T模式:触发模式/时间模式 在自主呼吸时以S模式进行; 在所设定时间内无自主呼吸则强
9、制通气(T) CPAP模式：呼吸机输出的气流压力恒定 常用于呼吸暂停的病人,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创通气呼吸机操作步骤,无创机械通气局限性,气道管理困难 系统不密闭，通气效果不稳定 机械通气的有效性无法维持,有创通气呼吸机操作步骤,使用前准备 参数设置 报警设置 连接模拟肺、连接病人,四个步骤,使用前准备,操作步骤,请大家看录像,呼吸机的操作步骤,使用前准备 参数设置 报警设置 连接模拟肺、连接病人,四个步骤,定义：是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者 可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气
10、之间触发自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。 。,模式设置,同步间歇指令通气 (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV),操作步骤,特点：通过设定频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响、减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。,模式设置,同步间歇指令通气 (Synchronized Intermittent Mand
11、atory Ventilation， SIMV),操作步骤,定义：是在自主呼吸条件下，整个吸气及呼气周期内，气道均保持正压，需要患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术,模式设置,持续气道正压通气 （Continuous Positive Airway Pressure ,CPAP）,操作步骤,特点：适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各种优点和作用，可增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者产生不利影响。,模式设置,持续气道正
12、压通气 （Continuous Positive Airway Pressure ,CPAP）,操作步骤,定义：呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即IPPV.,模式设置,间歇气道正压通气 intermittent positive pressure ventilation，IPPV,操作步骤,特点：主要用于呼吸微弱和自主呼吸微弱的患者；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人机对抗或呼吸机依赖，患者呼吸肌萎缩导致脱机困难。因此，当病人
13、神志恢复，有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的通气模式。,模式设置,间歇气道正压通气 intermittent positive pressure ventilation，IPPV,操作步骤,定义：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV.ACV又分为压力辅助控制通（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。,模式设置,辅助控制通气 Assist-Control ventilation， ACV,操作
14、步骤,特点：ACV为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV确保最低的分钟通气量。随病情好转可降低设置，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。,模式设置,辅助控制通气 Assist-Control ventilation， ACV,操作步骤,呼吸机的操作步骤,使用前准备 参数设置 报警设置 连接模拟肺、连接病人,四个步骤,BiPAP无创呼吸机常规参数的设置,根据患者病情,采用S/T(PSV+CPAP)模式 吸气压力(IPAP)2025 cm H2O(1cm H2O =0.098 kPa)
15、呼气末压力(EPAP)34 cm H2O 氧浓度为25%45% 潮气量812 ml/kg,有创呼吸机常规参数的设置,潮气量 （VT） 812ml/kg 呼吸频率 （f） 1624次/min 吸气流速 （Vi） 40100L/min 吸气时间 （Ti） 0.81.2s 氧浓度 （FiO2） 40 60% 呼吸末正压（PEEP） 015cmH2O 吸呼比 （I:E ） 1：1.5 2,操作步骤,常规参数的设置,潮气量 （VT） 812ml/kg 呼吸频率 （f） 1624次/min 吸气流速 （Vi） 40100L/min 吸气时间 （Ti） 0.81.2s 氧浓度 （FiO2） 40 60% 呼
16、吸末正压（PEEP） 015cmH2O 吸呼比 （I:E ） 1：1.5 2,潮气量（VT）： 正常值：812ml/kg 根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整 容量切换模式可预置VT 压力切换模式可通过调节压力控制（PCV） 和压力辅助（PSV）水平来获得一定量的VT VT的调节是以避免气道压过高为原则,操作步骤,常规参数的设置,潮气量 （VT） 812ml/kg 呼吸频率 （f） 1624次/min 吸气流速 （Vi） 40100L/min 吸气时间 （Ti） 0.81.2s 氧浓度 （FiO2） 40 60% 呼吸末正压（PEEP） 015cmH2O 吸呼比 （I:E ） 1：1.5 2,操作步骤,常规参数的设置,潮气量 （VT） 812ml/k
