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1、急诊胸痛的诊断 与鉴别诊断,杨光田 华中科技大学同济医院,胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain,概 述,病种繁多 临床表现差异大 严重者危及生命,胸痛的临床特点,筛选可能危及生命的高危患者 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,急诊胸痛的鉴别与处理,急诊胸痛诊断步骤,病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等） 判断危险度: 先重后轻；先急后缓 区分胸痛系心源性或非心源性,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛： 主动
2、脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸,急性冠脉综合征,冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。,急性冠脉综合征的分类,非ST段抬高 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高 ST段抬高型心肌梗死,临床表现,1、典型缺血性心脏疼痛： 原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的形式改变 1个月以内新发的心绞痛 恶化性心绞痛； 2、不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%),体格检查,排除 ： 1、非
3、心源性胸痛； 2、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 3、心外原因(气胸)。,心电图,静息ECG：诊断ACS关键 1、 如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.,心电图,2、 如何分析ECG： ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST MI进展标志 短暂ST：变异性AP特征： ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变，胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。,心肌损伤的生物学标志,1、 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)
4、： 肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体； 3040%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI，新的“金标准”；,心肌损伤的生物学标志, AMI发病34h后 CTnT/CTnI持续12w； UCAD发病后34h cTnT/cTnI峰值1224h持续增高45d cTnI特异性cTnT (cTnT正常值正常值上限2倍为异常) 3、 纤维蛋白原/D-=聚体， c-RP(正常10ng/L) (非特异性炎症活动的敏感指标),心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,
5、TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 发病凶险，若未及时治疗，48小时死亡率可高达80%,分型,症状,突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象） 休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥） 神经系统症状（偏瘫、失语） 少尿或无尿 下肢缺血,体征,四肢脉搏强弱不等，血压相差较大 心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音 如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉
6、等可出现相应体征,辅助检查,超声：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。 CTA：通过增强可发现夹层的部位和长度 MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长 血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用。,诊断与鉴别诊断,A型 or B型？ 心包积液？ 主动脉瓣关闭不全？ LVEF？ 内膜破口/剥离范围？ 血胸？ 尿量？ 脉搏？ 神经系统病理体征？ 鉴别诊断：急性心梗 vs 夹层 急性肺栓塞 vs 夹层,肺 栓 塞,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓
7、栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺栓塞（PE）的临床症状,典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等,特别强调,呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。 咯血,肺栓塞临床体征,低热
8、，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速， P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。,PTE的临床分型,大面积肺栓塞 次大面积肺栓塞 低危肺栓塞,大面积肺栓塞,急性肺栓塞伴发持续性低血压（收缩压90mmHg持续至少15分钟或者需要升压药支持，同时排外肺栓塞以外其他因素如心律失常、低血容量、脓毒血症或者左心功能不全所致的低血压），无脉或者持续的显著性心动过缓（心率低于40bpm伴休克症状或体征）。,次大面积肺栓塞,伴有右心室功能不全或者心肌坏死，但不伴体循环低血压（收缩压90mmHg）的急性肺栓塞。,右心室功能不全,意味着至少以下某一项： 超声心动图下右心室扩张（心尖四
9、腔心切面右心室/左心室直径比值0.9）或者右心室收缩功能不全 CT提示右心室扩张（心尖四腔心切面右心室/左心室直径比值0.9） BNP升高（90pg/ml） N末端Pro-BNP升高（500pg/ml）； 心电图改变（新出现的完全性或者不完全性右束支传导阻滞，胸前导联ST段抬高或者压低，或者胸前导联T波倒置）,心肌坏死,定义为具备以下至少一项： 肌钙蛋白I升高（0.4ng/ml） 肌钙蛋白T升高（0.1ng/ml）,低危肺栓塞,急性肺栓塞，但不伴上述大面积和次大面积肺栓塞的临床表现。,2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克
10、或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据
11、临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,急性PTE的处理,一般处理： 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE特殊处理,PTE的抗凝治疗,原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础 适应证 几乎所有PTE和 DVT 禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史 急性PTE的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝
12、素 使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（华法令）,急性PTE溶栓治疗,适应证 大面积PTE：尽早溶栓 次大面积PTE：可溶可不溶 低危：不推荐溶栓 溶栓药：尿激酶、链激酶、r-tPA 、瑞替普酶 时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内 并发症：出血平均为5%7%，致死性约为l% 与冠状动脉血栓溶栓治疗不同 血栓栓塞而非血栓形成，故可为陈旧血栓栓塞 血栓半径大、所需药物剂量较大 溶栓时需注意下肢血栓可能脱落，造成新的肺栓塞,溶栓药发展历程,第一代,第二代,第三代,链激酶和尿激酶，无溶栓特异性 开通率较低 出血发生率较高,阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药
13、半衰期短 给药方法复杂,瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药 渗透性溶栓，溶栓速度更快 半衰期较长，可静推给药,急性PTE溶栓治疗,溶栓药物 UK：负荷量 4400 lu / kg iv 10 min 2200 lu / kg.h. ivdrip 12 h 2h 方案 20000 lu / kg ivdrip 2h SK： 负荷量 250000 lu iv 30 min 1000000 lu / h iv drip 24 h rt PA： 50 100 mg ivdrip 2 h 瑞替普酶 10MU2,每次2min 弹丸式静脉推注,相对于rt-PA，瑞通立具有以下特点,瑞通立使用方法,1）首先用5-10ml注射用水或生理盐水溶解1支 （18mg/支）药物 2）静脉推注不少于2分钟 (23分钟) 3）30分钟后重复给药一次 4）注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药；如为两次静推给药，期间以生理盐水或5葡萄糖维持管路通畅,瑞 通 立 给 药 方 法,胸痛处理程序与策略 胸痛 ECG 拟诊ACS yes no ST段变化 其他病因 ST段抬高 ST段不抬高 血流动力学异常 （检查TnI或TnT ） yes no 影像学评价 其他检测方法,胸痛的诊断与鉴别诊断程序,Thank you！,
