《外感发热临床路径与诊疗方案培训稿20130224课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外感发热临床路径与诊疗方案培训稿20130224课件（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外感发热中医诊疗方案临床 实施及应用,国家中医管理局重点专科急诊协作组 外感发热协作组 江苏省中医院奚肇庆,方案研究背景,2007年国家中医管理局批准全国23家急诊科为国家中医管理局重点专科，成立中医外感发热协作组，在急诊协作组领导下开展工作。 2008年协作组整理、梳理各重点专科，国家中医药行业专项、国家传染病等重点课题的基础上，完成外感发热验证方案 2009年-2010年各协作单位完成外感发热病历960例，行业专项病历640例，在南昌会议上完成临床统计、分析、总结工作，初步摸清了我国外感发热的中医药治疗现状和疗效，为国家外感发热中医临床路径试点工作提供理论和临床依据,2010年-2011年
2、2月协作组撰写外感发热国家中医临床路径及路径实施方案，组织全国40余家重点专科协作组、试点单位，进行方案修订、专家认证、培训，印制实施方案、研究病例、病历登记表，填写路径实施评估表等。 2011年11月完成780例外感发热临床路径评估，完成外感发热中医药行业专项随机、双盲270例分析。 2011年12月-2012年2月综合各协作单位病历资料统计和反馈意见表，完成外感发热门诊、住院国家中医临床路径的修订工作，制定外感发热临床路径和实施方案培训材料和推广应用。,外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案,外感发热（上呼吸道感染）国家中医重点专科外感发热协作组41家成员单位参与了临床验证，观察了2700例外感
3、发热门诊/住院患者，验证结果表明诊疗方案能够有效退热，改善患者临床症状，并具有较好的依从性，便于临床推广应用。 应用时本方案时需要临床医师根据患者的具体情况，结合自身的经验及治疗方法、患者的意愿辨证运用。,一、诊断,（一）疾病诊断,1. 中医诊断标准（参照中华中医药学会发布中医内科常见疾病诊疗指南（ZYYXH/T11-2008）。） （1）诊断要点 发热，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。 有感受外邪病史。 理化检查：血常规，白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例增高。 （2）主要症状：恶寒发热，咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流涕、无汗或少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛。,2西医诊断标准,症状：恶寒发热，鼻塞
4、、流涕、咽痛、头痛，全身酸痛、乏力。 主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血，扁桃体肿大。 实验室检查：血常规白细胞总数多为正常或偏低。,3. 流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,诊断要点：在流感流行时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状；在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。 确诊标准：具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感，包括：流感病毒核酸检测、流感病毒快速抗原检测
5、、流感病毒分离培养、急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,解读,外感发热的诊断应按以下步骤进行： 详细采集病史，判断是否为外感发热，确定发病时间。 进行临床症状体征检查，首诊测量体温，根据体温观测表的时点记录体温。 尽快完成血常规检查，检查结果符合外感发热（上呼吸道感染、流行性感冒）诊断标准及进入路径标准者方可进入本路径。 必要时进行胸部X片检查，排除肺部感染、肺结核、肿瘤等其它疾病引起的发热患者。 病情较重或诊断流行性感冒者,可进行病毒学检测及其它病原学检查。,（二）适用对象,中医诊断:第一诊断为外感发热 TCD编码 外感热病类 BNW 感冒病 BNW0
6、10 时行感冒病 BNW011 外感高热 BNW020 西医诊断:第一诊断为上呼吸道感染 ICD-10编码 上呼吸道感染 J06.903 流行性感冒 J11.151,二、治疗方案,解读,病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，采用透表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发汗，风热证治以辛凉清解，暑湿夹杂者，又当以清暑祛湿解表。 卫气同病证根据叶天士“温邪入气，邪未伤津，犹可透表”的原则，邪在卫分即可清气，邪在气分仍可透表，把住卫气关，可有效地阻断病情的传变。 根据患者具体情况和临床经验，将诊疗方案中的各种治疗方法进行有机结合，而不是简单的叠加。,本诊疗方案中提供的方剂为基本处方，可根据具体情况酌情
7、调整药味、剂型等，并参照相关法规和临床经验确定药物剂量。 临床应用时，可根据地域特点和临床经验，选择与本诊疗方案推荐药物具有相同功效的中成药。 外感发热病在卫表，邪从表解，一般无传变。但老人、婴幼儿、体弱,或感受时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包（如并发肺炎，流感的肺炎型、中毒型）的传变过程，当以温病辨治原则处理。,（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药,1. 风寒束表证 治法：解表散寒 推荐方药及参考剂量： （1）麻黄汤加味：麻黄，杏仁，桂枝，生甘草，葛根 （2）葛根汤加减：葛根，桔梗，杏仁，生石膏，桂枝，赤芍，连翘，生甘草，生麻黄，柴胡 （3）荆防败毒散加减：荆芥，防风，柴胡，前胡，川芎，
8、枳壳，羌活，独活，茯苓，桔梗，甘草 （4）时行感冒风寒束表基本方：炙麻黄、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、苏叶 中成药：感冒清热冲剂、正柴胡饮颗粒、九味羌活颗粒、散寒解热口服液。,解读,若有兼夹它邪者又可复入清热、祛湿、补益等药物，达到兼顾治疗。 麻黄汤为风寒表实基础方，为辛温发汗之峻剂，凡表虚自汗、体虚外感、产后、失血等均不宜使用。运用时兼顾地域不同，西北天寒之地，麻黄用量可适当加大剂量，东南温热之地，麻黄用量亦小。 葛根汤方由桂枝汤加葛根、麻黄而成。方中葛根为主药，升津液、舒筋脉；桂枝汤解肌发表，调和营卫。本证与麻黄汤证均为伤寒表实，但葛根汤证太阳经输不利症状突出，表现为项背拘急不舒。
9、荆防败毒散辛温发汗，疏风祛湿，用于时行感冒，风寒夹湿证。 感冒清热冲剂由荆芥穗、桔梗、柴胡、苦杏仁等组成，具有疏风散寒，解表清热作用，适用于风寒感冒。 正柴胡颗粒适用于外感风寒轻证。 九味羌活颗粒解表除湿，适用于风寒表征，兼见头痛、肢体酸痛，退热功效较好。 散寒解热口服液功能散寒解表，宣肺止咳。用于感冒风寒证。,使用解表散寒剂后，应卧床休息，加盖衣被以助汗。 在使用解表药物时候，煎煮时间不宜太长，时间太长，有效成分容易挥发，一般煮沸在煎煮5-6分钟即可，温服之，病止则药停。 外感发热临床路径研究病历报告显示：纳入病例65例 平均门诊/住院日3.95天 4h内即刻退热0.553例（81.54%）
10、 平均解热时间42.32h 临床痊愈58例(89.23%)、显效6例(9.23%)、有效1例(1.54%)、无效0例,麻黄汤加味组、葛根汤加减组4h即刻退热及临床痊愈率均在90%以上，荆防败毒散加减组、时行感冒风寒束表基本方组、正柴胡颗粒剂组即刻退热效果次之。,2. 风热犯表证,治法：解表清热 推荐方药及参考剂量： （1）银翘散加味：牛蒡子，薄荷，杏仁，淡豆豉，淡竹叶，连翘，荆芥穗，银花，桔梗，桑叶，生甘草。 （2）麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤:麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、生姜、桔梗、银花、生甘草。 中成药：疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒,解读,当辨清病邪性质。若风寒之症误用辛凉，汗不易
11、出，病邪难以外达；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。 银翘散为“辛凉之平剂”，若衄血，为热伤血络，可去荆芥、淡豆豉之辛温，加白茅根、栀子炭等凉血止血；胸膈满闷夹有湿邪秽浊之气者，加藿香、郁金芳香化湿，辟秽化浊。 麻黄连翘赤小豆汤适用于表证未解，湿热内蕴，解表发汗以散在表之寒，清利小便以泄在里之热。 疏风解毒胶囊疏风清热，解毒利咽，用于风热症。含虎杖、连翘、板蓝根、柴胡、败酱草、马鞭草、芦根、甘草等。 双黄连口服液含有金银花、黄芩、连翘等，清热解毒。用于风热感冒。 银黄颗粒主要成分是金银花、黄芩提取物，清热解毒，透表祛邪。 若风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，可酌配南沙参、天
12、花粉、梨皮清肺润燥。 此类药多为芳香清宣之品，不宜久煎，过煮则味厚入中焦。,外感发热临床路径研究报告显示：风热犯表证纳入病例317例 平均门诊/住院日4.84天， 4h内即刻退热0.5258例（81.39%） 平均解热时间33.06h 临床痊愈276例（87.07%）、显效37例（11.67%）、有效3例（0.95%）、无效1例（0.32%）,3. 暑湿袭表证,治法：清暑祛湿 推荐方药及参考剂量： （1）藿香正气散加减：藿香，大腹皮，白芷，紫苏，茯苓，半夏曲，白术，陈皮，厚朴，桔梗，甘草。 （2）新加香薷饮加减: 香薷，银花，鲜扁豆花，厚朴，连翘，半夏，六一散。 中成药：藿香正气水(胶囊、软胶
13、囊)、暑热感冒颗粒。,解读,藿香正气散当以恶寒发热、腹痛吐泻、舌苔白腻为其辨证要点 本方辛香温燥，阴虚火旺者忌用；夹有风热者宜加清热解毒之品。 新加香薷饮中有金银花、扁豆花、连翘，药性偏凉，兼能内清暑热。夏月暑湿感冒，身热心烦，有汗不畅，胸闷者。湿困卫表，肢体酸重疼痛，可加藿香、佩兰芳化宣表；里湿偏盛，胸闷脘痞，泛恶便溏，加苍术、陈皮化湿和中。 可辨证选用中成药：藿香正气水（胶囊、软胶囊）、暑热感冒颗粒。 暑热感冒颗粒主要成分为连翘、竹叶、北沙参、竹茹、荷叶、生石膏、知母、佩兰、丝瓜络、香薷、菊花等，祛暑解表，清热，生津。证见发热重，恶寒轻，汗出热不退，心烦口渴，溲赤、苔黄、脉数。,外感发热临
14、床路径研究报告示：暑湿袭表证纳入病例48例 平均门诊/住院日3.85天 4h内即刻退热0.532例（66.67%） 平均解热时间38.83h 临床痊愈38例（79.17%）、显效10例（20.83%）、有效0例、无效0例,4. 卫气同病证,治法：透表清气 推荐方药及参考剂量： 江苏上感方：柴胡，黄芩，青蒿，羌活，薄荷，石膏，大青叶，鸭跖草，生甘草 清肺消炎饮：麻黄，石膏，黄芩，黄连，鱼腥草，双花，连翘，大青叶，炙甘草 中成药：连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒,解读,所谓“透”，就是透邪外出。邪在表者，开泄郁闭，使病邪有外达之路。邪入气分，津未伤者，仍可开泄上焦，清热透表，驱邪外达。“温邪入气，邪未伤津
15、，犹可透表”的原则。务求邪气外达为要，同时又需清泄里热，卫气同治。 江苏上感方透表清气，用于感冒、时行感冒，表寒证未解，又见里热的卫气同病证，证见恶寒发热、高热等症。柴胡、黄芩和解清热，合羌活、薄荷透邪外出，石膏、大青叶、鸭跖草清热解毒，泻火、清气分热盛。 清肺消炎饮由麻杏石甘汤化裁而成，适用于邪热入里，痰热壅肺，肺失宣肃之证。方中麻黄开宣肺气，开腠理，发汗解表；石膏、黄芩、黄连、鱼腥草等清泻肺热。本方清热解毒力强，为卫气同治方。 小柴胡颗粒功能解表散热，疏肝和胃。用于外感病，邪犯少阳证，症见寒热往来、胸胁苦满、食欲不振、心烦喜呕、口苦咽干。,外感发热临床路径研究报告示：卫气同病证纳入病例94
16、例 平均门诊/住院日3.63天 4h内即刻退热0.563例（67.02%） 平均解热时间33.71h 临床痊愈70例（74.47%）、显效17例（18.09%）、有效2例（2.13%）、无效5例（5.32%）,一项大型的中医药行业专项重大课题研究显示 江苏上感方在第一阶段共收集了465例，结果： 1.即刻退热作用：服药后4小时内体温明显下降，下降幅度为0.506；首次服药后4小时内体温下降0.5的患者例数占49.60%。 2.起效时间：上感颗粒的起效时间为2.35小时。 3.退热时间：72小时内体温恢复正常者所占比例为95.7%，提示其退热疗效可达到95.7%。平均退热时间为13.55小时。 4.临床痊愈率：服药后72小时的临床痊愈率各证型平均为77.75%。,第二阶段270例，多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验,1.起效时间 安慰剂组6.808.10h，对照组4.526.58h，试验组4.406.23h，组间差异(P0.05）。给药后2、3、4小时与药前体温变化，安慰剂组与对照组、试验组组间差异P0.05) 3.解热时间 安慰剂组23.11
