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1、肿瘤化学治疗及其毒副 作用的防治,肿瘤学的相关知识,手术治疗 局部治疗 三大治疗手段 放射治疗 化学治疗 全身治疗 生物治疗 疗效有待研究 中医药治疗 辅助、调节治疗,恶性肿瘤治疗方法及评价,肿瘤综合治疗的依据,局部治疗后亚临床灶的根据 3%的原位癌出现远处转移 50%以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌细胞 常在原发灶部位或以外形成转移灶 吻合口部位复发 多数肿瘤患者术后远处转移,肿瘤综合治疗计划,患者 疾病 合并症 年龄 原发肿瘤 肿瘤负荷 肿瘤生物 组织学诊断 学特征 高敏 低敏 不敏感 相对 广泛 容易 不易 局限 播散 转移 转移 治疗目的 化疗 治疗手段 放疗 姑息治疗 根治治疗
2、手术治疗,化疗可根治的肿瘤：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，这些肿瘤对化疗药物敏感，治愈率在30以上，如病变尚早，治愈率可达90； 少数化疗可根治的肿瘤：通过化疗可明显延长生存期，部分分期较早的肿瘤可以治愈如：急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞来源的卵巢肿瘤等，单用化疗治愈率约5 30； 术后辅助化疗能治愈的肿瘤：UICC分期期以上的非小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等术后辅助化疗能提高治愈率； 化疗可延长生存期的晚期肿瘤：有些肿瘤到了晚期虽然不能
3、被化疗根治，但可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如晚期乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫内膜癌、肾癌、恶性黑色素瘤、头颈部癌及慢性粒细胞或慢性淋巴细胞白血病等。,目前恶性肿瘤化疗的水平,肿瘤科医师所具备的知识,肿瘤病因学及发病学 肿瘤生物学及预后 肿瘤病理学、影像学等检查手段 恶性肿瘤分期（TNM) 各种治疗手段的优缺点 肿瘤患者机能状态评价及可能的并发症 其它各相关学科的知识,抗肿瘤药物的分类及作用机理,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它（铂类、激素等）,对生物大分子的作用靶点分,细胞周
4、期动力学,细胞,死亡,G1,S,G2,M,增殖细胞,增殖 细胞,G0期 细胞,细胞增殖周期各时相的特点,S期,G2期,M期,G1期,静止期G0,烷化剂 抗肿瘤抗生素,抗代谢药,博莱霉素,长春碱类,细胞周期非特异性药物,细胞周期特异性药物,自然死亡细胞群,化疗药物的细胞动力学分类,细胞毒性药物,作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素,影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类,干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱,TOPO异构酶抑制剂：DUR、VP16、HCPT、CPT-11,激素类药,抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通,孕激素类药
5、：甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药：氟它胺,LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通,生物反应调节剂,干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽,单克隆抗体类,美罗华、贺塞汀,其它,抗新生血管生成剂,酪胺酸酶抑制剂：ZD1839、格列卫,细胞分化诱导剂：维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤化疗药物的分类,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6巯基嘌呤 硫鸟嘌呤,脱氧核苷酸,DNA,RNA （tRNA、mRNA、核蛋白体）,蛋白质,微管,酶类,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸转变,氨甲喋呤,抑制嘌呤合成,抑制dTMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制DNA聚合酶,抑制RNA功能,博莱霉素,损伤DNA,阻碍修复,烷化剂、顺铂、丝裂霉素,
6、与DNA交叉联接,三尖杉酯碱,抑制蛋白质合成,L门冬酰胺酶,VP16、HCPT、ADM,抑制TOPO酶或,放线菌素D,抑制RNA合成,嵌入DNA,长春碱类,促使微管解聚,紫杉类,促使微管聚合,羟基脲、 脱氧胞苷,抑制核苷酸还原酶,作用机理,肿瘤化学治疗的实施,化疗的目的 姑息性化疗：选择化疗方案时要权衡疗效与毒副作用的关系，本着减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的。 根治性化疗：目的是尽可能地杀灭肿瘤细胞，并采用巩固和强化化疗，以期达到治愈，根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤。 辅助化疗： 针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗
7、后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。 新辅助化疗：又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会。,确定治疗目标：根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。 了解类型及分期：根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。 了解患者的既往治疗：既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。 肿瘤化疗的个体化
8、：了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。 尽可能采用联合化疗：在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。,制定化疗方案的原则,间歇给药,连续给药,口服给药,静脉给药,静脉推注,静脉滴注,持续静脉滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘内注射,膀胱内注射,瘤内注射,局部给药,动脉给药,动脉推注,选择性动脉灌注+栓塞,持续动脉滴注,化疗的给药途径,恶性肿瘤化学治疗的适应症,化疗敏感肿瘤的首选治疗； 术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤 需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤； 已无手术
9、和放疗指征的晚期肿瘤或术后、 放疗后复发转移者的姑息性化疗； 采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤； 肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、 颅内压增高者，需要急症化疗减轻症状,化疗禁忌征 一般情况很差(KPS评分50分)，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者； 肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者； 白细胞低于3.5109/L或血小板低于80109/L者或严重贫血未被纠正者； 停药指征 血象下降：白细胞低至3.5109/L或血小板低至8109/L； 呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5次/日或有血性腹泻； 发热超过38以上（除外由肿瘤引起的发热）； 出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、
10、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。,所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者，通常有效率在20以上； 选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物； 药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象； 各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现； 给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理，以达到杀灭更多肿瘤细胞。,联合化疗的药物组合原则,化疗的剂量强度和个体化原则,剂量强度（Dose intensity, DI）： 按体表面积每平方米用药的毫克数（mg/m2w），不计较给药时间和途径。即化疗药物的剂量和肿瘤细胞杀伤度之间存在线性关系的剂量-反应曲线。,个体化原则 ： 化疗剂量
11、主要根据患者的公斤/体重或体表面积计算，现在有人认为根据药物代谢曲线所覆盖的曲线下面积(AUC)计算更合理。 化疗过程中，应依据药物的毒性反应程度和疗效调整剂量强度。 卡铂总剂量=AUC（GFR+25） Calver公式 卡铂的清除率=卡铂总剂量/,化学的毒副作用及其防治,注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔,不良反应发生有关的因素,化疗不良反应的分类,局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类：
12、 红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛； 栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤 有色素沉着；血流不畅伴疼痛； 坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死， 甚至深达肌层。,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态； 注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉 血管通畅； 应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带 和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时 内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗； 注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或 疼痛。,化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在
13、渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。 预防措施： 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品； 避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头； 化疗前
14、应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,脱发的预防和护理,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗 后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑； 脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激； 帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,预防脱发的物理方法,脱发的护理,局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎； 全身表现：型 型过敏反应，严重者会导致死亡。 处理原则： 对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需 要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L 门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须 行抗过敏预处理； 局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观
15、察或治疗好 转后继续用药； 如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体 拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压 药或支气管扩张药。,化疗药物的过敏反应及处理原则,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,化疗药物引起的消化道反应分类,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与5-HT3受体结合,5-羟色胺（5-HT）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、 内脏躯体运动核）,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,常用止吐药物分类及作用机理,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合； 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；
