急性病患者的液体治疗课件

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1、急性病患者液体治疗,上海市第十人民医院 急诊科 王建雄,评估急性病患者的体液状态 制定个体化治疗方案，做出符合逻辑的决定,目的,一、体液平衡,（一）机体的含水量和机体的成分,1.水 机体主要的化学成分 被分隔在各个间隙内 每个间隙生理意义不同 改变时对体液平衡有不同的影响 细胞内的水分占体细胞质量的72%。老年人、营养不良和恶病质的患者体细胞质量下降。细胞内的水分不会随着水合状态的变化而变化，但是重症疾病时会发生细胞肿胀。随着细胞外液渗透压的变化，水可以进出细胞内间隙。例如，输注高渗盐水后，由于细胞外液的渗透压升高，会引起水从细胞内进入细胞外间隙。 细胞外的水分有两个部分：循环血浆量和组织间液

2、。该间隙随着体内水分的变化而变化（等渗），因此它可以反映水合的状态。血浆和组织间液容量与水合状态同步发生变化，在某种程度上，体液量增多主要表现为组织间液增多。血浆和组织液之间的体液分布受血管内压和血浆胶体渗透压控制。,（一）机体的含水量和机体的成分,2.下列患者可能发生体液分布异常： 败血症：血管扩张和毛细血管渗漏 右心衰竭或者肺动脉高压：导致液体潴留，表现为周围性水肿 血浆胶体渗透压降低：这会引起体液从血管内进入组织间隙，引起水肿伴循环血浆量相对减少,（二）正常的出入量,1.维持正常血容量：每日水盐摄入量变化很大，内稳态机制可以通过调节肾脏钠和水的排泄量，维持正常血容量。 2.不显性失水：共

3、1000ml/d（适中的环境下，静息状态时不能避免的） 皮肤蒸发，350 ml 出汗，100 ml 呼出的水蒸汽，350 ml 粪便，200 ml 3.肾脏 尿液：1200-2000 ml/d 4.成年人，通常需要补充 水分40 ml/kg/day 5.不显性失水丢失显著增加： 运动 发热 环境温度升高 6.体液不足：肾脏在实现其代谢功能的同时，尿量减少至每天500-700 ml,（三）评估体液平衡的目的,1.评估体液平衡的目的： 诊断体内水含量异常 诊断潜在疾病 指导液体的摄取和补充 指导治疗引起体液丢失的因素。 2.单个临床特征的体液状态通常不敏感或者不准确。结合病史和体检，可以很好地评估

4、体液状态并说明复杂的水合失调。 3.接诊急性病患者时，应该完成基础的临床评估。,（三）评估体液平衡的目的,4.不同间隙受影响程度不同，因此某些疾病时评估体液状态及治疗很复杂 例如： 心性水肿：心性水肿最早出现在身体的下垂部位。左心衰竭主要引起肺水肿，右心衰竭则引起全身水肿 肾性水肿：最早出现在组织疏松的部位，肾炎性水肿，肾病性水肿 肺水肿：肺间质水肿，肺泡水肿 肝性水肿：表现为腹水 脑水肿：血管源性脑水肿，细胞中毒性脑水肿 脑积水：脑脊液循环障碍（间质性脑水肿） 营养性水肿：从组织疏松处开始扩展至全身皮下，以低垂部位为显著，立位时下肢水肿明显 特发性水肿：中年妇女的一种病因尚未最终查明的全身性

5、水肿，表现不规则的间歇发作，晨起时眼睑浮肿、鼻梁变厚、面手指发紧，随后乳房和腹部发胀,二、该如何评估体液平衡？,1.病史 2.检查 3.体液平衡图表 4.体重 5.生物化学检测 6.有创监测,如何评估体液平衡？,1.病史 为了解患者的水合状态提供重要的线索 摄入不足：患者感觉恶心或者他们不想饮水吗？神智不清的老年患者更容易发生摄入不足，这种情况经常被忽视 口渴：可能是体液不足的症状 液体潴留：患者会因为肺水肿或者周围性水肿出现呼吸困难吗？ 体液不足：患者一直腹泻？ 寻找影响不显性失水的疾病特征。例如可能出现体液不足的情况： 发热 环境温度高 高强度锻炼 临床评估时，盐和水的缺乏通常不如体液过量

6、明显。体位性眩晕、少尿、口渴和抽搐症状都是有用的指标。,如何评估体液平衡？,2.检查 可以提供体液平衡相关的有用信息，结合病史和体检，通常可以准确评估总体的体液的状态 体液不足的患者可出现： 皮肤温度下降，外周组织皮肤的灌注减少（也见于心输出量减少的患者） 皮肤弹性下降，粘膜干燥 血管内液不足的患者可出现： 心动过速，脉量可以反映血管内容量以及心脏功能 血压下降(生理性代偿机制可掩盖血压下降) 体位性血压下降，这是血管内体液不足的敏感指标 如果不可能检测体位性低血压（例如 ICU 内的患者)，可观察抬高肢体时血压升高提示体液不足，并且血压对进一步输液治疗会有反应 体液超负荷的患者，可能出现：

7、颈静脉压升高。反映右心房静脉回流量，但也受到心肺疾病的影响。即使患者没有容量超负荷，右心衰竭、三尖瓣返流和肺动脉高压也会引起颈静脉压升高 第三心音或者功能性二尖瓣返流 双肺底爆裂音：肺水肿、肺纤维化、肺不张和感染患者 依赖性水肿（周围性或者骶部水肿）：通常表示显著的细胞外液过量 高血压,如何评估体液平衡？,3.体液平衡图表 体液出入量记录显示体液平衡的净变化，有助于解释水合状态的改变，例如：体液失衡是不是由摄入或者排泄问题引起的 这种方法仍有一些局限，例如： 没有计入不显性失水和胃肠道失水 饮用的水量通常记录不准确 没有测量全部尿量 4.体重 比较目前和最近健康时体重，有助于发现水合状态的改变

8、 但是，重症患者并发的营养状态改变也会引起体重快速下降,如何评估体液平衡？,5.生物化学检测 6.有创监测 中心静脉压: 监测右房充盈压：在临床表现不明确时有助于评估体液状态。在这种方法检测下，也可以对患有心脏疾病但不伴肺水肿的患者采用激进的补液疗法 局限性：在右心衰竭、三尖瓣返流和肺源性心脏病时，中心静脉压“不恰当地“升高，此时低血压或者少尿的患者可能仍需要补液治疗。 肺动脉楔压:（即肺动脉闭塞压）Swan-Ganz导管 监测左心房和左心室舒张末期压：适用于右心功能障碍并对中心静脉压有影响时 可以用于计算心输出量和全身血管阻力。可使重症和复杂的循环紊乱患者得到体液平衡和正性肌力的最佳治疗。但

9、近年来肺动脉导管的作用备受争议，置疑其是否可以改善临床预后 picco：脉波指示剂连续心排血量监测（ pulse indicator continuous cardiac output ）。血液动力学和容量进行监护管理。每搏量变异（Stroke Volume Variation SVV ）,三、如何评估体液平衡？,如何治疗体液平衡障碍的患者？,1.体液平衡治疗的目标： 预防或治疗体液过量或不足的症状和并发症 保护重要器官的灌注 不能自发维持水合的生理状态时（例如围手术期禁食的患者），应采取措施保持水合 通过治疗纠正体液失衡，实现液体和钠的净增减 某些疾病会影响体液的分布，需要综合处理不同的临床

10、目标。例如，需要保护重要器官的灌注，而对组织间隙水肿的控制有限 2.下列情况体液平衡的治疗很重要： 液体和电解质摄入受限 排出量异常（例如严重的腹泻或者呕吐） 体液的内稳态机制紊乱（例如心肺疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、低白蛋白血症、血管扩张和败血症时毛细血管渗漏）,如何治疗体液平衡障碍的患者？,3.补液的途径 口服途径：最简单的补液途径 静脉途径：急性病患者最常见的补液途径 肠道途径：鼻胃管或经皮内镜胃造瘘术饲管，补充液体、电解质及营养物质 输血：纠正失血性低血容量症。但是过快地纠正贫血不会改善重症患者的预后，甚至可能产生有害影响【研究显示，重症患者在血红蛋白低于 7 g/dl（目标值 7-9

11、g/dl）后随机接受输血，与血红蛋白低于 10 g/dl（目标值 10-12 g/dl）后随机接受输血治疗相比，死亡率接近。事实上，在输血限制更加严格的治疗组中，年龄更小、病情更轻的患者存活率更高】,如何治疗体液平衡障碍的患者？,4.补液内容 盐水 过量生理盐水可导致高氯性酸中毒 除了低氯血症的患者（大量呕吐或者胃肠道引流）均应使用平衡盐 盐水和右旋糖的比较: 紧急液体复苏时，盐水比右旋糖更有效，因为盐水中的钠离子可以将液体限制在细胞外间隙 右旋糖溶液可以被代谢分解，右旋糖溶液中的水分会进入细胞内 胶体溶液和晶体溶液的比较: 胶体溶液含有大分子，毛细血管的通透性较低，可以产生胶体渗透压 胶体溶

12、液在血管内间隙保留的时间长于晶体溶液，有助于严重的急性容量不足的患者恢复循环血容量（例如出血、烧伤或严重败血症） 晶体溶液会快速进入血管外间隙，所以胶体溶液的用量要少于晶体溶液。胶体溶液含有：人源性产品（人白蛋白溶液和血浆蛋白成分），合成物质（淀粉醚溶液、改良胶体溶液和右旋糖酐） 无论急性（败血症或者烧伤）还是慢性病（肾病综合征），低白蛋白血症患者补充白蛋白都是合理的 急性病患者液体复苏时，白蛋白的作用与其他胶体溶液无明显差异,四、急性病,急性病,1.心脏疾病的患者 液体摄入过量时，易出现肺水肿或者周围性水肿 心脏功能下降导致肾脏灌注减少，在脱水治疗时更容易出现急性肾功能障碍 治疗心脏疾病的药

13、物，会使病情恶化（例如利尿剂、ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂） 心脏固有的疾病或者继发于呼吸系统疾病的肺源性心脏病引起的右心衰竭的患者，补液治疗特别困难 这些患者右心静脉压升高（尤其是三尖瓣返流时），导致周围性水肿和肝脏淤血、功能障碍。也会出现左心室输出量减少，导致低血压和器官灌注减少，包括肾功能障碍，可能因为使用的利尿剂治疗水肿而使肾功能进一步恶化 权衡纠正液体潴留与维持血压和肾功能之间的利弊。例如右心衰竭的重症患者伴逐渐恶化的肾功能或者低血压，必须采用控制性液体输注改善血压和肾功能，即使控制性补液会恶化右心衰竭的特征（例如周围性水肿）,急性病,2.倾向于液体潴留的患者 许多疾病会导致

14、慢性液体潴留： 心力衰竭 肾衰竭 肾病综合征 慢性肝病 其它的低白蛋白状态 体潴留治疗的通用原则： 袢利尿剂：增加水和盐的排泄 限制液体摄入：包括减少或者停止静脉补液，限制口服摄入的液体 限制钠摄入：钠的摄入量是口渴的重要的决定因素，如果摄入大量的盐，那么限制液体摄入量是不可能的。相反，如果低盐摄入，液体摄入量可能会自发性的减少 控制水肿：血白蛋白下降时，血管内容量会减少，出现组织间隙水肿。这种情况下使用利尿剂控制水肿可能会引起血容量不足和肾前性肾功能衰竭。在临床上需要折衷处理控制水肿和血管内容量不足的特征,急性病,3.持续性少尿或者急性肾损伤的患者 持续性少尿，可出现急性肾小管坏死性急性肾衰

15、竭，出现不可逆少尿 少尿可以进展至急性肾损伤，死亡率是 50%-60%，多器官衰竭的可达80%-90% 少尿最常见的原因是低血容量或者低血压，纠正了水合状态后可以迅速逆转少尿。如果出现少尿，应该寻找体液不足的线索，必要时补液治疗。也应该考虑其它的低血压的原因，例如心源性休克或者败血症 除非有明确的体液超负荷，否则都应该给予补液治疗 （ 在1 - 2 小时内输注 250-500 ml 液体 ） 如果患者对治疗无反应，应在密切监护下重复输注上述补液治疗。但要确保难治性少尿患者持续输液时间过长后，不会出现体液超负荷 尿液生化分析可帮助鉴别少尿是肾脏持续低灌注（由于脱水或者低血压）时的生理反应还是急性

16、肾小管坏死的症状 如果充分补液治疗后您的患者仍然少尿，应降低液体摄入量与需求量匹配，必须考虑到不显性失水和所有的尿量。重症急性肾损伤患者出现体液超负荷较早，补液对治疗产生不良影响,急性病,4.败血症患者 相对的低血容量：严重的败血症会导致血管扩张和毛细血管“渗漏“ 这是由于血管容积增加 血管内液体和蛋白质渗漏进入组织间隙 需要补液治疗纠正低血容量。但必须考虑到几个要点： 液体（尤其是晶体溶液）倾向于重新分布并在组织间隙聚集 败血症患者容易因成人呼吸窘迫导致呼吸衰竭，如果出现呼吸衰竭，过量补液会导致病情恶化 严重的败血症患者，单用补液治疗不可能纠正低血压，所以需要使用可以收缩血管的正性肌力药（例如去甲肾上腺素）,急性病,5.其它的考虑因素： 解决静脉补液患者的营养需求（尤不能进食的患者） 可能还有其它的代谢需求，例如可能因为胃肠道疾病导致钾丢失增加 酸碱平衡问题，例如呕吐和胃酸丢失导致碱中毒 补液治疗时可以使用的特殊液体通常是由具体的临床环境决定的 例如：如果您的患者正在服用华法林并大量出血，您应该使用凝血酶原复合物（立即维生素 K 依赖性凝血因子）并加静脉补充维生素 K。这个治疗方案可