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1、冠心病及介入术后的护理,定义：,系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease ）,简称冠心病，也称缺血性心脏病。,临床分型,1979年WHO将冠心病分为以下5型 1.无症状性心肌缺血 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死,急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome，ACS,不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死,包括,心绞痛,(一)稳定型心绞痛 Stable angina pectoris (二)不稳定
2、型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP,(一)稳定型心绞痛,Stable angina pectoris,定义：,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的暂时的缺血与缺氧的临床综合征,临床表现：,一.症状：以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点 1.部位： 位于胸骨体上段或中段之后方，可波及心前区有手掌大小的范围，界限不清，常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、 上腹部等。,2.性质,压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感。,3.诱因 ：,体力劳动 情绪激动 饱餐 寒冷 阴雨天气 吸烟,4.持续时间,呈阵发性，轻者分钟，重者可达分钟。
3、,4.缓解方式：,停止原有活动或含服硝酸甘油后分钟可以缓解,5.发作时心电图,S-T段压低或T波低平、倒置,实验室及其他检查,一 心电图 静息时的心电图及发作时的心电图 运动负荷试验 活动平板 小时动态心电图 二超声心动图检查 三放射性核素检查 四冠状动脉照影及左室照影,五治疗,要点：改善冠状动脉的血液供应和减少 心肌耗氧量 1.发作时的治疗 1）休息 2）药物治疗 选用作用快，疗效高的硝酸酯制剂，硝酸甘油片硝酸异山梨酯,缓解期的治疗,一般治疗，避免各种诱发因素 药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛的药物 （）硝酸酯制剂 （）受体阻滞剂 （）钙通道阻滞剂 （）其他：抗凝药，降血脂药，中药,3. 冠
4、状动脉介入治疗,4.外科治疗,除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,(二)不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱； 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛； 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛； 由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,严重程度分级,高,中,低,治疗要点,一般处理：休息、监护、吸氧。 止痛处理： 抗栓（凝） 急诊冠状动脉介入治疗 外科手术治疗,心
5、肌梗死,Myocardial infarction (MI ),定义,是指在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应的心肌缺血性坏死。临床上表现为持续而剧烈的胸痛、特征性心电图动态演变、心肌酶增高,可发生心律失常、休克或心力衰竭。,临床表现,先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,症状 体征,疼痛 全身症状 胃肠道症状,心律失常 低血压和休克 心力衰竭,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性
6、心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。,主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,疼痛为最早出现突出的症状，性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁、恐惧和濒死感。,疼痛发生后2448h出现，发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死
7、物质吸收引起。T在38左右。,心率多增快，也可减慢，心律不齐，部分病人在23天后可出现心包摩擦音，除急性心肌梗死早期血压升高外，几乎所有病人都有血压下降。,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,实验室及其他检查,特征性改变,心电图特征性改变：,坏死性Q波、损伤性S-T段改变、缺血性T波改变,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段压低和T波直立并增高,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置,无病理性Q波，也无ST段变
8、化，仅有T波倒置变化,非ST段抬高AMI,定位诊断： 、aVF：下壁心梗 、aVL：高侧壁心梗 V1、V2 ：间壁心梗 V3、V4 ：前壁心梗 V5、V6 ：侧壁心梗,（）血液检查 白细胞 ，中性粒细胞 （）血清心肌酶 （）心肌肌钙蛋白或的出现和增高被认为是反映急性心肌梗死更具敏感性和特异性的生化指标（cTnI cTnT) 3.放射性核素 超声心动图,实验室检查,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12
9、h 2448h,血清心肌坏死标记物,治疗,一般治疗： 休息 吸氧 监测 对症处理 止痛 哌替啶 吗啡肌肉注射 硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯,再灌注心肌： 介入治疗 （CI） 溶栓疗法 起病后h内 使用纤溶酶激活计溶解冠脉内血栓 评估有无禁忌症 主要使用:尿激酶,链激酶,起 病 小 时 最 多 小 时,介入,溶栓,冠 状 动 脉 再 通,心 肌 重 新 得 到 灌 注,溶栓疗法适应症： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 ST
10、段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）； 可疑主动脉夹层；,入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 近期（3周）外科大手术； 妊娠； 活动性消化性溃疡；,近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏； 近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。,消除心率失常,心肌梗死后的室性心率失常 利多卡因静注或静脉点滴 室颤行电除颤 度或度房室传导阻滞 安装临时
11、起搏器 缓慢性心率失常可用阿托品肌注或静滴,控制休克,应采用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒 多巴胺等,治疗心力衰竭,治疗急性左心衰竭，应用吗啡、血管扩张剂减轻左心室前后负荷。可用硝酸或硝普钠静滴,急性心肌梗死后h内应尽量避免使用洋地黄制剂,其他治疗,药物： 受体阻滞剂 极化液,护理 临床上主要存在的护理问题？,胸痛： 活动无耐力 有便秘的危险,胸痛： 休息 饮食护理 给氧 心理护理 止痛治疗的护理 溶栓治疗的护理 维持静脉通路 监测,药物不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等； 低血压（收缩压低于90mmHg）； 出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,胸痛2h内基
12、本消失； 心电图ST段于2h内回降50%； 2h内出现再灌注性心律失常； 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。 根据冠状动脉造影直接判断。,疗效观察,活动无耐力,制定合理的活动计划 解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练 活动时的监测,急性期24小时内,无并发症，24h后,若无低血压,若有并发症,绝对卧床休息,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,关节被动运动,第4天,5到7天,适当延长卧床时间,逐步增加活动,坐椅上活动 床边活动,运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。 若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降
13、0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一个运动水平。,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg； 胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等； 心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。,有便秘的危险 了解排便情况 心理疏导 指导病人正确采取通便措施,健康指导： 饮食 戒烟 心理指导 康复指导,冠心病的介入性诊断及治疗,CAG(冠脉造影术） PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术） PCI（经皮冠状动脉内支架置入术）,术前护理 术前指导：告知手术目的及方法 术前口服抗血小板聚集的药物（需行PCI ) 拟
14、行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验 术前完善相关的术前检查：实验室及其他检查。 术前碘过敏试验 术前抗生术皮试 术前手术区域备皮,术后的护理： 吸氧 心电监护 观察伤口有无渗血、渗液 动脉的搏动情况及肢端的血运情况 桡动脉伤口，应指导患者抬高制动穿刺侧肢体，股动脉穿刺者，则应指导患者伸直制动穿刺侧肢体 适当饮水 选用合理的抗生素预防感染。,介入术后常见的并发症： 穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘 穿刺血管损伤引起血管夹层 血栓形成和栓塞 迷走神经反射,采取正确的压迫方法，术侧下肢保持伸直制动，咳嗽及用力排便时要压紧穿刺点,腹膜后出血或血肿会有低血压、贫血貌，腹股沟区疼痛、张力高和压痛一
15、旦确诊应立即输血和压迫止血处理。,假性动脉瘤和动-静脉瘘一般在术后拔鞘管后13天形成。 假性动脉瘤表现为穿刺局部搏动性的肿块和收缩期杂音。 动-静脉瘘：表现为局部连续性的杂音。 血管超声检查 一旦发生应立即局部加压包扎，如不能愈合则可行外科修补术,血栓形成或栓塞 可引起动脉闭塞产生肢体缺血，应观察双足背动脉的搏动情况 皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行 穿刺静脉栓塞可引起肺栓塞，术后应注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛，需积极配合溶栓治疗。,局部血肿及瘀血者： 出血停止后用50%的硫酸镁湿热敷或用喜疗妥软膏涂抹。,多为拔出鞘管的过程中出现 心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗，严重时心跳停止。,处理： 拔鞘管前局部麻醉，减轻疼痛。 备齐阿托品、多巴胺等抢救药物 心电监护，观察病人心率、心律、呼吸、血压的变化。,end,
