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1、心肌损伤生化标志物,张 晋,WHO推荐有胸痛、心电图改变、心肌酶异常三项指标中有二项符合，即可诊断为AMI。可见，心肌酶在AMI的诊断中具有重要的价值。长期以来，心肌酶（包括AST、LD及同工酶、CK及同工酶等）也一直应用在AMI的诊断中，但是随着心肌标志物的深入研究，一批新的心肌标志物的应用逐渐引起重视，关于心肌损伤的实验室诊断已发生了很在的变化。,标志物,一、心肌酶检查 二、心肌结构蛋白检测,传统心肌酶谱,天门冬氨酸氨基转移酶( AST ) 乳酸脱氢酶( LDH ) - 羟丁酸脱氢酶( - HBDH ) 肌酸激酶( CK ) 肌酸激酶同工酶( CK- MB ),天门冬氨酸氨基转移酶（AST
2、） 【概述】天门冬氨酸氨基转移酶分布几乎遍及全身，其中以心脏及肝脏含量最多。急性心肌梗死发作后6-12h血清中AST升高，24-48h达峰值（正常上限2-20倍），4-6天恢复正常。 【参考值】 45U/L（速率法）,【临床意义】 增高 (1)动脉硬化，脑梗塞，心肌梗塞和 高脂血症。 （）急性肝炎，慢性肝炎活动期，脂 肪肝，肝硬化等肝脏疾病。 （）慢性肾炎和肾功能不全，糖尿病。 （）恶性肿瘤及末成熟儿网膜症等。,肌酸激酶（Creatine Kinase,CK） 【概述】肌酸激酶主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中。CK是由M和B两个亚单位组成的二聚体,根据其亚单位的组成及电泳特点将CK分成三种
3、同工酶,即:脑型同工酶(CK-BB),混合型同工酶(CK-MB),肌型同工酶(CK-MM)。,正常人血中以CK-MM为主,CK-MB只占总CK的5%,CK-BB量极微。不同性别、年龄、种族CK活力水平存在差异。 【参考值】 酶偶联法:38174U/L（男） 26140U/L（女） 肌酸显色法:15163 U/L（男） 3135 U/L（女）,临床意义】 1.急性心肌梗死38小时血中CK升高,1236小时达峰值,7296小时恢复正常。在AMI病程中CK再次升高提示有再次心肌梗死发生。 2.心绞痛、心肌炎、手术后CK水平有上升。 3.急性或慢性骨骼肌损伤时CK上升,但随着病程延长而逐渐下降。,肌酸
4、激酶同工酶CK-MB 【概述】CK-MB同工酶主要存在于心肌中,占心肌总CK活力的15%20%,在骨骼肌、脑及消化道中含量甚微。急性心肌梗死后2-6小时开始升高，18-24h到达高峰，2-3天降至正常水平。其分析方法主要是免疫抑制法及电泳法。 【参考值】免疫抑制法：CK-MB16U/L 琼脂糖电泳法（活力）：CK-MM占94%96%; CK-MB5%;CK-BB极微,乳酸脱氢酶 （LDH） 【概述】乳酸脱氢酶分布于全身各组织，其中以肾脏含量最高，其次为骨骼肌、心肌、脾、脑、肺。心肌细胞中LDH含量为正常血清的3000倍。急性心肌梗死后8-10h，80%的病人血清LDH升高，第二天达峰值，从第七
5、天开始下降，第十二天左右恢复到正常水平。 【参考值】 104245 U/L （L酶法）,乳酸脱氢酶同工酶 【概述】LDH是分子量为135000 D的四聚体，由M和H两种亚基组成。5种同工酶，广泛分布于许多组织。 【参考值】 LDH1 24%34% LDH2 35%44% LDH3 19%27% LDH4 05% LDH5 02% LDH1/ LDH2 0.6%0.7%,【临床意义】 1.心肌梗死 血清LD活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI时，升高晚（612h）、达峰时间（48144h），对早期诊断几乎无临床意义。但由于LD半衰期长，心肌梗死后恢复时间长（714d），对于入院较晚、亚急性发病
6、的患者的诊断和病情监测及回顾性诊断等仍具有一定意义。若LD增高后恢复迟缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。 2.肝脏疾病、肺梗死、肾梗死、脑梗死。 3.白血病、恶性及溶血性贫血等。 4.骨骼肌疾病。 5.糖尿病酸中毒。,根据心肌酶在急性心肌梗死中变化规律，对就诊早的病例（23天内），以CK、AST诊断价值较大；对就诊较晚（3天以上）病例，则以LDH诊断价值较大。,- 羟丁酸脱氢酶( - HBDH ),血清- HBDH 活性代表LDH同工酶LDH1 和LDH2 活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。 计算LDH /HBDH 的活性比例, 用于心肌疾病和肝
7、脏疾病的鉴别诊断。健康人血清LDH /HBDH 比值为1. 2 1. 6。心肌梗死患者, 血清- HBDH 活性增高, 较LDH 升高明显, 故LDH /HBDH比值下降, 为0. 8 1. 2。而肝脏实质细胞病变时, LDH /HBDH比值可升高到1. 6 2. 5。,肌红蛋白（Mb) 肌钙蛋白（cTn) 肌钙蛋白T（TnT) 肌钙蛋白I（TnI),肌红蛋白 （myoglobin,Mb） 【概述】肌红蛋白是一种氧结合蛋白，其功能是贮存和输送氧气。主要存在于心肌、骨骼肌中，正常人血液中含量甚低，由尿中排出。当骨骼肌和（或）心肌细胞因各种原因受损时，Mb可大量释放入血，导致其水平上升。,目前其测
8、定主要是免疫学方法 【参考值】 5085 g/L（ ELISA法） 685 g/L (放免法) 血中定性：阴性； 尿中定性：阴性,【临床意义】 1.急性心肌梗死后2h其水平开始升高，315h达到高峰，1830h恢复正常。故有助于AMI的早期诊断,诊断灵敏度为50%59%。 2.估计心肌损伤程度及预后,鉴别诊断心绞痛及心肌梗死。 3.心脏电转复、心力衰竭、慢性肾功不全及急性骨骼肌损伤时也升高。 4.肌红蛋白尿症主要见于:遗传性肌红蛋白尿症,挤压综合症和某些病理性肌肉组织变性及炎症等。,肌钙蛋白（troponin , Tn） 【概述】肌钙蛋白是横纹肌的结构蛋白，心肌肌钙蛋白(cardiac tro
9、ponin, cTn)是肌钙蛋白复合体中与心肌收缩功能有关的一组蛋白,由三个亚基即肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白T（TnT）组成。心肌和骨骼肌的肌钙蛋白具有组织特异性，心肌坏死时，肌钙蛋白释放入血，是心肌梗死诊断的特异性指标。其特异性和灵敏性均优于心肌酶。,【参考范围】 肌钙蛋白T 0.020.13 g/L, 0.2 g/L为诊断临界值,0.5g/L可以诊断心肌梗死(AMI); 肌钙蛋白I 1.5g/L 为诊断临界值。 发病后cTnT和cTnI的变化情况 开始升高 达到峰值 恢复正常 灵敏度 特异性 cTnT 36 h 1024 h 1015 d 5059 7496 cT
10、nI 36 h 1420 h 57 d 644 9399,【临床意义】 1.肌钙蛋白为心肌所独有,作为心肌损伤的特异指标。急性心肌梗死时，cTnT和cTnI出现早，升高幅度大，持续时间长，适用于早期诊断。 2.cTnT和cTnI对不稳定性心绞痛，围手术期心肌损伤等疾病的诊断，监测，疗效观察及预后都有较高的价值。 3.cTnT和cTnI尤其对小灶性心肌梗死的早期诊断非常有价值。,4.不稳定性心绞痛时肌钙蛋白常升高，提示有小范围心肌梗死的可能，但肾衰时cTnT也可能升高。 5.肌钙蛋白I对判断心肌血流再灌注有独特价值。 6.cTnT和cTnI与肌酸激酶及其同工酶结合对急性心肌梗死的早期诊断将更灵敏，更特异。,临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表,
