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1、第五章 骨与关节化脓性感染,第一节 急性化脓性骨髓炎,主要内容,第二节 慢性化脓性骨髓炎,第三节 化脓性关节炎,第四节 化脓性脊椎炎,急性化脓性骨髓炎（acute suppurative osteomyelitis）是最常见的骨与关节化脓性感染疾病。感染途径以血行感染最为常见，致病细菌可来体内其他组织及器官的化脓性病灶，经血液循环累及骨骼；也可直接蔓延、侵入。,临床：好发于儿童及青少年。好发于四肢长骨干骺端及骨干。起病急，进展快，症状重，多有高热、寒战，局部可有红、肿、热、痛等炎症表现和患肢功能障碍。实验室检查可见白细胞计数明显增高。 病理：可同时累及骨松质，骨皮质、骨髓和骨膜。细菌栓子经滋养
2、动脉进入骨髓，停留在长骨干骺端，形成多发性小脓肿，穿破骨皮质形成骨膜下脓肿，穿破皮肤，形成脓性瘘管；骨膜下脓肿重新回流至骨髓腔。骨膜被掀起，血液中断，形成大片死骨。易侵入关节引起化脓性关节炎。,一、临床与病理,第一节 急性化脓性骨髓炎,（一）X线表现 1.软组织肿胀 2.骨质破坏 干骺端局限性骨质疏松；多发不规则的骨质破坏，边缘模糊，融合成大片状；骨质破坏很少跨过骺板累及骨骺。 3.骨膜增生 可见单层、多层或花边状。骨膜增生广泛可形成包壳。 4.死骨形成 死骨形态不整、大小不一，多为长条状，周围见透亮带环绕。 5.窦道形成 6.骨质增生硬化 骨质破坏区周围也可见到骨密度增高影，范围较局限。 7
3、.可见病理性骨折。 （二）CT表现 CT能更早、更清晰地显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨。,二、影像学表现,第一节 急性化脓性骨髓炎,（三）MRI表现 骨质破坏前的早期感染，在T1WI均表现为低信号，与正常的骨髓信号形成明显的对比。早期，T1WI上病变区与正常骨髓分界模糊，骨质破坏后趋向清晰。炎性病灶、骨髓脓腔、骨膜下脓肿在T2WI为高信号强度；死骨呈低信号，骨膜呈低信号线样结构。增强后脓肿壁可出现环形强化，脓肿周围的肉芽组织呈高信号强度，坏死液化区不增强脓肿呈低信号强度。,二、影像学表现,三、鉴别诊断,（一）尤因肉瘤 （二）骨结核,急性化脓性骨髓炎X线表现 A.正位
4、B.侧位：胫骨远端干骺端局限性骨质疏松、内有小片状骨质破坏（白箭），未累及骨骺，周围软组织肿胀,急性化脓性骨髓炎X线表现 A.正位 B.侧位：胫骨弥漫性骨质破坏，大小不等，累及整个骨干，远端骨质破坏内有长条状死骨（白箭），长轴平行于骨干，骨膜增生,股骨急性化脓性骨髓炎MRI表现 A.MRI冠状位T1WI：股骨远侧干骺端至骨干之髓腔片状、斑片状低信号，骨皮质中断；B.MRI冠状位FS T2WI：病灶呈高信号；C.增强扫描，病灶明显强化,慢性化脓性骨髓炎（chronic suppurative osteomyelitis）多为急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底转变而来。,临床：全身症状轻微或无全身
5、症状，急性发作时可有较重的全身症状，可有发热、寒战现象；局部病变红、肿、疼痛，形成窦道，流脓流水，经久不愈；病变反复发作，时好时坏、时愈时发，病程迁延数年、十数年，久治不愈。 病理：是以骨质增生硬化为主。死骨和脓肿可长期存在，病灶周围产生大量的骨质增生硬化和骨膜反应。骨膜反应造成骨皮质增厚，髓腔变窄，骨骼增粗、变形。,一、临床与病理,第二节 慢性化脓性骨髓炎,（一）X线表现 1.骨质增生硬化 2.骨膜增生 3.骨质破坏和死腔 4.死骨 （二）CT表现 CT能更清晰地发现X线片不能显示的较小的骨质破坏和较小的死骨和骨髓腔内感染。,二、影像学表现,第二节 慢性化脓性骨髓炎,（三）MRI表现 炎性病
6、变、纤维组织、水肿、肉芽组织和脓液在T1WI上均为低信号或稍高信号，在T2WI上呈高信号。骨质增生硬化、死骨和骨膜新生骨在T1WI和T2WI上均呈低信号。增强后，肉芽组织强化呈高信号，坏死和脓液不强化，呈低信号。,二、影像学表现,（一）成骨型骨肉瘤 （二）骨样骨瘤,三、鉴别诊断,慢性化脓性骨髓炎X线表现 A.正位 B.侧位：胫骨弥漫性骨质破坏，大小不等，累及整个骨干，骨质破坏周围骨质增生硬化，骨膜增生（白箭），骨皮质增厚，髓腔变窄，骨干增粗,慢性化脓性骨髓炎X线表现 A.正位 B.侧位：股骨弥漫性骨质增生硬化，内见局限性骨质破坏和死骨（白箭），骨膜增生，骨皮质增厚、髓腔消失、骨干增粗,慢性化脓
7、性骨髓炎X线表现 A.正位 B.侧位：腓骨局限性骨质破坏，内有长条状死骨，长轴平行于骨干，死骨远端外侧骨性瘘道（白箭），骨质破坏周围广泛骨质增生硬化，骨膜增生，骨皮质增厚、髓腔变窄、骨干增粗,慢性化脓性骨髓炎CT表现 A.CT冠状位重建图像 B.CT横断位：股骨广泛骨质增生硬化，骨皮质增厚、髓腔变窄，其内见局限性骨质破坏，内有长条状死骨（白箭），长轴平行于骨干，死骨内侧骨性瘘道,化脓性关节炎(pyogenic arthritis)为细菌感染滑膜而引起关节化脓性炎症。致病菌以金黄色葡萄球菌感染最多见，主要由血行播散到关节内。,临床：多见于承受体重大髋关节和膝关节等。多为单发，偶可多发。一般发病急
8、骤，全身症状比较明显，可引起高热、寒战，白细胞增多、血沉快等全身中毒症状。关节红、肿、热、痛、活动障碍，局部压痛，触之有波动感，可出现关节脱位或半脱位。 病理：致病菌首先侵犯关节滑膜，引起滑膜肿胀、充血、浆液渗出，关节积液。严重时滑膜变性坏死，脓液渗出，关节软骨和软骨下骨质破坏，以关节面承重部分为著。同时累及关节周围软组织，形成脓肿及瘘孔。病变愈合时，导致关节骨性强直。,一、临床与病理,第三节 化脓性关节炎,（一）X线表现 1.关节肿胀 2.骨质疏松 3.关节破坏 4.关节间隙改变 可暂时增宽，关节间隙变窄。 5.关节脱位或半脱位 6.愈合期 可出现骨质增生硬化、关节强直、软组织钙化及关节脱位
9、。 （二）CT表现 CT在显示骨质破坏和脓肿侵犯程度、范围等方面比X线片敏感。还可以进行CT导引下的经皮穿刺活检。,二、影像学表现,第三节 化脓性关节炎,（三）MRI表现 1.滑膜水肿 在T1WI呈片状低信号、T2WI上呈高信号，边界不清。 2.关节面软骨破坏 在T1WI上呈低信号、T2WI上呈等信号的虫蚀状或小片状软骨缺损。 3.骨性关节面及关节面下骨质破坏 为局灶性破坏，在T1WI上呈低信号、T2WI上呈高信号。 4.关节周围软组织肿胀 软组织增厚、层次模糊不清，在T1WI上呈低信号、在T2WI上呈高信号。,二、影像学表现,化脓性关节炎与关节结核的鉴别。,三、鉴别诊断,化脓性关节炎早期X线
10、表现 A.正位 B.侧位：膝关节关节面承重部位弥漫性骨质破坏，边缘模糊，内侧关节间隙变窄、外侧增宽，关节半脱位，关节周围软组织肿胀,化脓性脊椎炎（purulent spondylitis）较少见，是由化脓性细菌侵犯脊椎引起的急性炎症。可分为脊椎骨髓炎和化脓性椎间盘炎。前者多来自生殖系统、泌尿系统的血行感染；后者常见于腰椎穿刺、椎间盘造影、手术椎间盘摘除术后感染。致病菌以金黄色葡萄球菌最常见。,一、临床与病理,第四节 化脓性脊椎炎,脊椎骨髓炎以腰椎为最多见，胸椎、颈椎与骶椎次之。大多数发病急，全身症状重，常有持续高热、寒战，可伴有脊柱剧痛，活动受限明显，因背部或腰部剧痛常被迫卧床，并有局限性棘突
11、叩击痛。 化脓性椎间盘炎以腰椎为好发部位，通常只累及一个椎间盘和邻近椎体。可起病急骤，也可起病缓慢，多无明显的全身症状，其疼痛为活动后加重或引发，休息后可缓解，有明显的叩击痛。,病理： 脊椎骨髓炎 感染病灶多发生在椎体的松质骨内，可始于椎体的软骨下骨板，骨质破坏发生较快，早期即出现成骨性反应，同时椎间盘亦受到破坏，可形成椎旁脓肿，但一般较小。当脓肿进入椎管，可压迫脊髓。可引起脊椎病理骨折与椎体滑脱移位。 化脓性椎间盘炎 细菌直接感染椎体终板，然后累及椎间盘。破坏椎体，并可侵犯椎间关节；间盘化脓极易进入椎管，压迫脊髓；晚期破坏周围骨质增生硬化。,一、临床与病理,（一）脊椎骨髓炎 1.X线表现 早
12、期多无阳性表现。 （1）边缘型 （2）中央型 （3）骨膜下型 （4）附件型：较少见。 2.CT表现 显示椎体的骨质破坏、增生硬化及软组织改变。增强扫描，可清楚显示 椎旁脓肿。脊髓造影CT扫描可显示硬脊膜囊与脊髓受压移位的情况。 3.MRI表现 可用于早期诊断。 （1）急性期 （2）亚急性期或慢性期 增强扫描可显示病灶内的肉芽组织明显强化，而脓液和死骨不强化，骨 髓水肿强化不均匀。,二、影像学表现,（二）化脓性椎间盘炎 1.X线表现 可见间盘的椎体上下面终板破坏，继而溶骨性破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织肿。晚期即发生椎体骨性融合。 2.CT表现 邻近椎间盘的椎体发生破坏。椎间盘变扁、膨大。椎体边缘不规则破坏和硬化，椎间隙变窄，椎体压缩变扁。 3.MRI表现 在T1WI上椎间盘相邻的椎体内出现低信号区，与椎间盘的低信号相融合。在T2WI上，椎间盘呈高信号，髓核裂隙消失，形态不规则，可呈线条状。,二、影像学表现,三、鉴别诊断,（一）脊柱结核 （三）伤寒性脊椎炎 （二）布氏杆菌性脊椎炎 （四）椎间盘退变,
