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1、感染性休克液体复苏策略,感染性休克定义,感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障碍状态,致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损甚至多器官功能衰竭。 以低血压为特征的急性循环衰竭状态。 其诊断标准为：收缩压 40mmHg；平均动脉压2 秒；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少,发病机理,当机体内大量繁殖的病原体,释放毒性产物,并激活体体液和细胞介导的反应系统,产生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子(白细胞介素21、肿瘤坏死因子) ,强烈损害血管,影响血管张力,促发微血管通透性增加和血小板凝集作用,组织缺血缺氧,自由基增加,最终导致血液动力学发生急剧变化,循环障碍发生
2、。,感染性休克重要脏器表现,肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。 心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭,肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。 脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。,虽然随着感染性休克研究的进展，治疗手段也有了很大的改进如rhAPC（重组活化蛋白C）、糖皮质激素、血管收缩剂、强心药物、血液过滤等，但液体复苏一直被作为是感染性
3、休克治疗中最基本、最重要的原则。,感染性休克的液体复苏,1 液体复苏的目标。 2 补液的量和速度。 3 液体的选择。,一、液体复苏目标,目标：及时纠正组织灌注不足和组织缺氧。 早期液体复苏（特别是发病6h 内）在感染性休克的一系列综合治疗中尤为重要，尽早改善灌注，减少组织缺氧的时间。,2008 严重感染和感染性休克治疗指南中已明确提出 早期复苏目标： 中心静脉压（CVP）812mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg尿量0.5mL/（kgh ）中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%。 终点目标：研究最多的为SvO2和乳酸， 当SvO2 70%，即认为氧供和氧摄
4、取达到平衡状态。血乳酸 4mmol/L,但SvO2的检测需要肺动脉漂浮 导管（SwanGanz 导管），这不但降低了临床的可操作性，更 有研究显示SwanGanz 导管会增加病人的并发症，使病死率升高。 ScvO2被认为与SvO2有很好的相关性，两者有相同的变化趋势，是检测液体复苏较好的指标。,乳酸的变化水平曾被认为是感染性休克病人预后相关指标，但近来认为乳酸水平易受细胞代谢功能和肝脏清除水平的影响 ，也没有循证医学资料显示根据乳酸水平进行的血流动力学调节会改善感染性休克病人的预后。 所以对于乳酸是否能作为早期液体复苏的终点目标，尚须进一步研究。,早期目标指导性治疗的复苏目标： 心率80 11
5、0 /min 尿量 25mL /h 平均动脉压60mmHg、CVP 812mmHg、Hct30%、ScvO2 70% 最初治疗的6h内,通过积极复苏、稳定循环、重新建立氧平衡状态。,二、补液的量与速度,鉴于目前尚无一种仪器或指标能精确评估血容量和组织灌注、缺氧程度，因此也无法精确指导液体复苏的量和速度,补液同时检测病人的反应：包括血压、心率、尿量、精神状态、皮肤灌注等，以评价病人对于液体复苏的耐受性。,液体的量,补液量（L）= 现有HCT休克前HCT 体重 0.7 现有HCT 补液量（L）=应有液体（L）- 142（正常钠值）体重0.6 现有血钠（mmol/L）,补液的速度,每30min 给5
6、00mL 的晶体液以达到812mmHg 的CVP。如果MAP90mmHg 则需使用血管扩张剂直到MAP 为90mmHg 或以下。,如果ScvO2 120 /min,则减量或停用多巴酚丁胺。,研究显示，早期1h 内输注40mL/kg 的液体可以在早期便可显著改善感染性休克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率，而对于肺水肿及ARDS 的发生率没有明显影响。,三、液体性质,液体主要分为晶体液和胶体液，晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。后者主要包括白蛋白、血浆、明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。,晶体液的优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应； 缺点是容易引起肺水肿和全身组织
7、水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。 胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低； 缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。,在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。,输血问题,危重病病人的血液保护尤为重要,因为其贫血的发生率比一般病人高,诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应持慎重态度,尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行容量复苏时,要树立容量第一的观
8、点,同时注意晶体液与胶体液的比例。 输血原则为:限制性输血比开放性输血好,输红细胞比输全血好,输去白细胞血比不去白细胞血好。,羟乙基淀粉,中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉 第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品,但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级(130/0.4),因此降解快,减少了对凝血和肾功能的影响,可用于肾功能不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比,可以快速、较长时间提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。,白蛋白,白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压,因此,它对维持血容量很重要。,
