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1、急性心肌梗死的非介入治疗的护理,辽宁省人民医院护理部 夏经菊,据统计，我国目前每年心脏性猝死的患者约为54万人，每天约有1480名患者死于心脏性猝死，换句话说：平均每分钟就有1人发生心脏性猝死。 急性心肌梗塞是冠心病的一种凶险类型，常常突然发 病，发病率、死亡率及高，是一种严重危 害人民健康的心血管急症。,危害,急性心肌梗死(Acute myocardil infarction AMI) 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血 供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性 缺血导致坏死，是冠心病的一种严重类型。,病因与发病机制,在 冠状动脉粥样的硬化 基础上,血小板聚集与 冠脉痉 挛是急性心
2、梗发病中最重要的两个因素。 冠脉内斑块破裂诱发急性血栓形成导致管腔严重狭 窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上， 如血液供应进一步减少或中断，2030分钟，对应区域的心 肌即有少数坏死，12小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏 死，心肌间质充血水肿，并伴大量炎症细胞浸润。之后，坏 死的心肌纤维逐渐溶解形成肉芽组织。,临床表现,心肌梗死的临床表现及预后与梗死的部位、范围及侧支 循环的建立密切相关，可表现为： 先兆症状：50%以上的病人在起病前数日至数周有 乏力、活动时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱 症状。以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突 出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间
3、长，硝酸甘油疗效差，心电图示ST段一时性明 显抬高或压低，T波倒置或增高。 及时处理先兆症状，可使部分病 人避免发生心肌梗死,疼痛：为最早出现的突出症状。多发生于 清晨或安静时，无明显诱因，典型者 为胸骨后压榨性疼痛，并有窒息或濒死 感，可持续半小时或数小时，常伴烦躁不 安、出汗，休息和含服 硝酸甘油不能缓解。,临床表现,临床表现, 全身症状：发热、头晕、多汗、心动过速等。 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛。 心律失常：多发生在12周内，尤以24小时内多见。以 室性心律失常最多，其次为房室传导阻滞和束支传导阻 滞。, 低血压和休克：多发生在起病后数小时至1周 内。主要为 心肌广泛
4、坏死，心排血量急剧下降所致。表现为烦 躁不安、面色苍自、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋 漓、尿少、神志迟钝、甚至晕厥。 心力衰竭：主要为急性左心衰，为心肌梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所 致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，右室梗患者一开始就出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。,临床表现,治疗目标,ST段抬高AMI,需要在发病后数分钟至 数小时内开通血管，使 缺血的心肌获得再灌注,稳定几个月直至几年,措施包括降脂降压治疗糖尿病，戒烟，从而防止斑块破裂,急性心肌梗死,再灌注治疗,目前临床应用的再灌注方法包括： 溶栓；(冠脉内、静脉） 急诊PCI； 急诊 CABG,STEMI静脉溶栓护理
5、 实施溶栓治疗前阶段, 关键点： 溶栓时间的争取： 从胸痛开始到溶栓治疗的时间， 几乎呈线性关系，越早溶，得益 越大；而在12小时后溶栓， 无明显得益。,STEMI静脉溶栓护理 溶栓治疗前阶段, 病人到达CCU，至开始实施溶栓 治疗 ，时间应控制在30分之内 。 应最大限度减少护理因素造成的 时间延误。,STEMI静脉溶栓护理 溶栓治疗前阶段, 如何保证时间的不延误 护士应在患者到达之前，做好初步准备 在医生与家属谈话及签字时间，护士应迅速完成溶栓前的所有准备工作,STEMI静脉溶栓护理 溶栓开始前阶段,1 基础生命体征监测的连接 2 18导联ECG及导联定位标记 3 询问外伤及出血史 并检查
6、 4 留置静脉留置针及采血针 5 静脉采血做临床试验室检查 6 处置已有静脉穿刺点,STEMI静脉溶栓护理 溶栓开始前阶段,医生下达溶栓医嘱 准备溶栓药物并且熟练掌握药物的配 制方法 询问患者胸痛程度并记录 记录患者生命体征参数 询问患者出入量情况,STEMI静脉溶栓护理 溶栓药物应用阶段,生命体征监测 溶栓疗效观察 不良反应 、合并症监测,STEMI静脉溶栓护理 溶栓药物应用阶段,基础生命体征监测： 密切观察心率、心律、血压的变化，特别是在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心率、心律、血压变化非常明显，应及时记录。,STEMI静脉溶栓护理 溶栓药物应用阶段, 溶栓疗效观察: 1、 胸痛程度的观察
7、 2、 ECG升高的ST段的变化，开始给药 后按照所用溶栓药物的要求定时记录 ECG。 3、开始给药后密切观察心律失常的出现 4、密切监测血压,STEMI静脉溶栓护理 溶栓药物应用阶段, 重点提示 开始给药后，应将抗心 律失常药、升压药备好。,STEMI静脉溶栓护理 溶栓药物应用阶段, 不良反应 、合并症监测 1、溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。 2、在溶栓治疗成功后，还应观察有无心律失常、心功能不全及再发性心肌缺血和梗死的发生。,STEMI静脉溶栓护理 抗凝治疗阶段,抗凝治疗
8、的维持：为保证已再通的 冠状动脉不再发生血流堵塞，抗凝治 疗的维持十分重要。,STEMI静脉溶栓护理 抗凝治疗阶段,静脉滴注：肝素 持续肝素静点，每4-6hr 测定一次APTT，据APTT值调整剂量，维持APTT为正常的1.52倍或6080秒。 皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日 应用不需要设备检测，出血并发症下降，心脏事件发生下降。 口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。,STEMI静脉溶栓及抗凝治疗 护理流程,病人到达CCU至开始实施溶栓治疗阶段时间应控制在30分之内 生命 18导联ECG 留置静脉留置针及采血 开始溶栓前遵医嘱予嚼服 体征监测 询问外伤及出血史 通路并完成采血 阿
9、司匹林配置溶栓药物 溶栓治疗实施阶段静脉滴注溶栓药物期间监测 生命体征监测 溶栓效果观察 不良反应合并症监测 抗凝治疗阶段 静滴、皮下注射、口服 静脉滴注 4-6小时监测APTT 皮下注射低分子肝素 口服阿斯匹林,STEMI静脉溶栓 临床评价再通的标准, 开始给药后2小时内心电图ST段抬高最明显的导 联迅速较给药前下降50； 开始给药后2小时内缺血性胸痛完全消失或明显 缓解至80； 开始给药后2小时内出现再灌注心律失常； CK-MB的峰值提前到发病14小时以内或CK峰16 小时以内。 具备上述4项中2项或以上者，考虑血管再通，但 第2与第3项组合者不能判为再通。,STEMI静脉溶栓 治疗的疗效
10、判定,TIMI分级冠状动脉造影分级 TIMI 0级：完全闭塞，病变远端无造影剂通过； TIMI 1级：病变远端有造影剂部分通过，但充盈 不完全，无有效的灌注； TIMI 2级：病变远端有造影剂部分通过，但造影剂充 盈或清除速度明显慢于正常冠状动脉，灌注不充分； TIMI 3级：造影剂能在梗塞相关冠状动脉内完全迅速 的充盈和清除，有充分的灌注。,急性心肌梗死的常规护理,1、心理护理 2、一般护理 3、饮食护理 4、症状护理 5、出院指导,心理护理,进入监护室的病人有紧张、恐惧的心理，应将监护室内 的环境、各种机器使用中出现的情况(如机器噪音、电板使 用后皮肤搔痒等)详细介绍给病人，使其尽快适应环
11、境，稳 定情绪，配合治疗。 严禁医护人员和家属在病人面前议论与其病情有关的问 题，严禁在病人面前讲刺激性语言，不可将过喜、过悲的事 情告诉病人。 3.对盲目自信、过分乐观的患者，应反复讲明本病 的有关常识，劝其在医护人员的指导下合理安排生 活;对有焦虑心理的病人，可采取放松疗法，如听 轻音乐，使病人应付内心的焦虑情绪和外界环境的刺激。,一般护理 休息与活动 急性期需卧床休息， 可减少心肌耗氧量，减轻心肌负荷，防止病情加重。对于心肌梗死发作时疼痛并不剧烈的病人更应强调卧床休息的重要性。病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高病人的活动耐力，让病人了解不 活动不仅不利于心功能恢复，甚 至
12、会引起静脉血栓形成等并发症。,休息与活动,一般护理 1-3天采取平卧位或半坐卧位，病人进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成。限制探视，并尽量减少与病人谈话时间。1周后坐在床边或椅子上，35次/d，20min/次，有并发症者酌情延长卧床时间。在活动过程中询问其感受，观察其反应。若出现胸闷、气促、心悸、 心律失常等应停止活动。,排便 由于卧床期间活动少、进食少、不习惯床上排便等原因，病人易发生便秘。因此应适量进食水果、蔬菜，常规给予缓泻剂。指导病人排便时切勿用力，以免加重心肌缺血缺氧，甚至发生猝死。,一般护理,饮食护理 疼痛剧烈时禁食。最初23天以流质饮食 为主，以后逐渐过渡至半流质饮食、软
13、食和普 食。食物应低脂、低胆固醇、易消化，禁止摄 取太冷或太热的饮料，宜少量多餐。,症状护理 1、疼痛 遵医嘱及时给予止痛药物。 保持病室环境安静，避免不良刺激，守护病人 身边，稳定病人的情绪，以减少心肌耗氧。 持续吸氧，以增加心肌氧的供给。,症状护理 2、心律失常 持续监测心电示波情况，出现 异常情况及时报告医生并随时做好急救准备。 一般而言，前壁心肌梗死病人易出现室性心 律失常；下壁心肌梗死病人易出现缓慢型心 律失常（窦律过缓、房室传导阻滞）；前壁 心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围 广泛，病情严重。此外，在溶栓治疗和PTCA 治疗后，容易出现再灌注心律失常（是血管再 通的指征），也应
14、做好相应的急救准备。,出院指导 1、日常生活中避免过度劳累，避免观看刺激、暴力性强的电影、电视、球赛；洗澡水温不要过低或过高，时间不宜过长。酷冷、炎热的天气避免外 出旅行。 2、肥胖者应控制体重，适当活动；限制钠盐的摄入，每天食盐量约5g，不暴饮暴食。忌热量、脂肪过高饮食，戒烟、酒、浓茶、咖啡等。,出院指导 3、 预防便秘，应鼓励病人适度而规律活动，如走 路、上下楼梯、打太极拳。多摄取高纤维食 物，多吃水果、蔬菜，必要时服用通便药。 4、 病人应随身携带硝酸甘油片以备急用，病人及 家属应熟知常用药放置地点。药品应妥善保 管，防止受潮、受热、失效。,出院指导,5、按医嘱服药，定时到医院复查。若心绞痛发作频繁，时间延 长，程度加重，含硝酸甘油无效者，可能是心肌梗死的先 兆应指导病人及家属做家庭救护，具体步骤如下： 让病人立即就地休息，不要用力，尽快向急救中心求援。 用抗心绞痛药物，舌下含硝酸甘油或速效救心丸，并可重 复使用 有条件时应尽早给病人吸入高浓度（4-6L/min）氧气。 若病人突然出现面色青紫、意识丧失时，应争分夺秒 地在病人胸前区捶击1-2次，然后坚持胸外心脏按压 和口对口人工呼吸，以等待医生到来，为抢救 赢得时间。,谢谢！,
