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1、妊娠合并常见外科疾病的诊治,顺德第一人民医院 郭跃文,妊娠合并阑尾炎,症状不典型 延误诊断 发病率1：1000-2000 孕期激素改变，抑制免疫系统，充血。容易坏死、穿孔 诱发宫缩 流产 早产 胎儿窘迫 死亡,解剖,阑尾位置,阑尾尖端方向,1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位,解剖生理,阑尾的淋巴与神经,淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。 神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。,急性阑尾炎,阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生； 粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤 细菌入侵 革兰阴性杆菌和厌 氧菌,阑尾周围脓肿
2、,临床病理分型：,急性单纯性,急性化脓性,坏疽及穿孔性,病因,急性化脓性阑尾炎,急性阑尾炎,坏疽及穿孔性阑尾炎,急性阑尾炎,症状,临床诊断：,体征,腹 痛 典型的转移性腹痛 胃肠道 恶心 呕吐 全身症状 发热,右下腹固定压痛 腹膜刺激征 右下腹包块,急性阑尾炎,辅助四项试验 结肠充气试验（Rovsing） 腰大肌试验（Psoas） 闭孔内肌试验（obturator） 直肠指检,急性阑尾炎,实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高 影像学检查 腹部立位平片；超声；等,急性阑尾炎,鉴别诊断,孕早期右侧卵巢囊肿扭转 异位妊娠 破裂 孕中期 卵巢囊肿扭转 右侧急性肾盂肾炎 输尿管结石 急性胆囊炎 孕
3、晚期 胎盘早剥 子宫肌瘤红色变性 分娩期 子宫破裂 产褥期 产褥感染,治疗,手术治疗,急性阑尾炎,妊娠期阑尾炎治疗注意点,一旦确诊，积极抗感染，立即手术 高度怀疑，剖腹探查 查原因 术后抗感染 头孢类、青霉素、氨苄青霉素 甲硝唑等 保胎 或终止妊娠 20周前腹腔镜 腹腔引流问题 三水及本院病例教训,慢性阑尾炎,病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。 临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。 治疗：手术。剖宫产时是否切除阑尾？,妊娠合并
4、急性胰腺炎,少见 1/1000-1/10000 孕晚期及产褥期多见 发病急 并发症多 病死率高 胆道疾病及高脂血症是主要病因 重症多，易心衰 呼衰 易误诊 位置深 临产 或胎盘早剥 胆囊炎 胆石症 胃溃疡 肠系膜血管栓塞,病理分型,水肿型 出血坏死型,间质水肿型胰腺炎 坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死 急性期后胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,临 床 表 现,腹痛、腹胀、恶心呕吐 腹膜炎体征 消化道出血、休克、黄疸、发热 Gray-Turner征、 Cullen征,诊断 临床表现(症状与体征）,腹痛 腹胀 恶心、呕吐 发热 腹部及腰部体征 黄疸 休克表现,实验室检查,血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工
5、酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高,严重程度,诊断,淀粉酶的变化规律,血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常 正常妊娠淀粉酶可升高，中孕可为早孕4倍。胃肠疾病也可升高 尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。 淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,血清脂肪酶 12-24h上升，24-72h达峰值，持续7d.升高2-3倍可能为急性胰腺炎。腹痛后48h脂肪酶正常可基本排除。 血钙 1.75mmol/L提示预后不良 丙氨酸转氨酶 可能为胆汁源性,诊断性穿刺,方法 意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性
6、（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞,影像学诊断,腹部x片 超声诊断 CT MRI 内窥镜超声 EUS 内镜下胰胆管造影ERCP,正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图,正常胰腺的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,妊娠期重症急性胰腺炎,WBC14x109/L 血糖200mg/dl,LDH超出2倍，ALT 超出6倍。达到或超过3项。 发病48h后，HCT下降10%,血钙5mg/dl,PaO24mmol/L.达到或超过3项。,治疗,个体化 结石性 早孕保守到中期 择期手术，中期病情缓解后立即手术 晚期保守，产后择期手术 保守无效任何期别均应立即手术 手术治疗 胰腺手术及胆道手术,高脂血症 急
7、性胰腺炎,控制饮食 降血脂 血浆置换 （发病48h内） 一般不主张手术 如较重 剖宫产后冲洗 引流 有时剖宫产时发现为乳糜样腹水 请外科会诊,非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。 非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,监护 胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压 水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠 中药静脉制剂（生脉注射液等） 外敷药物（如六合丹等）,西医,中医,手术指征,1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了
8、需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。 4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹症时。,手术方式,1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术,网膜囊引流术,开放引流术,经后上腰腹膜后引流术,腹腔镜治疗胆源性急性胰腺炎 胆囊切除+内窥镜你行胰胆管造影+十二指肠乳头肌切开（EST） 主张孕28周后进行,产科处理,有明显早产或流产迹象 胎儿窘迫 严重感染或MODS 已到预产期 最快、对母亲影响最小的方式终止妊娠，保证母亲安全
9、。,妊娠合并外伤,交通事故 暴力 3-8%孕妇（美国） 母胎并发症 产科首诊 多科会诊 严重创伤 吸氧或气管插管 恰当的辅助检查 血、尿常规、电肾、凝血功能、CT X MRI CVP 收缩压90-100mmHg,胸、脑手术 保证孕妇氧供应避免低血压 手术前中后监测胎心 是否剖宫产 视情况 孕周 病情 胎儿情况等综合考虑。 孕中期子宫破裂，口小，情况好，缝合子宫后继续妊娠。 一般剖宫产加子宫切除,分 类,腹 部 损 伤,开放性损伤：穿 透 伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损,闭合性损伤,注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、腹部 手术所致,病 因,开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹
10、片。 常见受损器官：子宫、肝、小肠、胃、结肠、大血管。 闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰 撞、冲击、挤压。 常见受损器官：子宫、脾、肾、小肠、肝、肠系膜。,临 床 表 现,腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。,诊 断,开放性损伤的诊断 诊断重点：判断是否为穿透伤。 注意事项 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 伤
11、口大小与伤情严重程度不一定成正比,诊 断,闭合性损伤的诊断要点 有无内脏器官损伤 什么脏器受到损伤 是否有多发性损伤 诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查,腹部闭合性损伤的诊断,诊断步骤 详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。 生命体征观察：特别要注意有无休克征象。 全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。 必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。,腹部闭合性损伤的诊断,腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者 早期出现休克征象者 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 明显腹膜刺激征 气腹表现 腹部
12、出现移动性浊音 便血、呕血或尿血 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血,腹部闭合性损伤的诊断,什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断： 恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤 膈面腹膜刺激表现：肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道、子宫,腹部闭合性损伤的诊断,是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕 腹内某一器官有多处破裂 腹内一个以上器官受到损伤 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤 腹部以外损伤累及腹内器官,诊断困难时的处理,诊断困难时的处理方法 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影 严密观察病情变化 剖腹探查,诊断困难时的处理,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤 观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者,胎儿处理,孕周和胎儿情况决定 剖宫产或取胎 死胎 引产 或手术,本院一例外伤,谢谢,
