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1、妇产科学沟通、有效沟通路径指南 与自我保护能力提升,2012年,医疗风险目标与结果之间的差异,医疗风险规避路径,认识医疗风险 多发性、不确定性、严重性、可控性 熟知医疗特点 看得见、不可复制、不可逆转、结果无法苛求/过程必须规范 权利义务清晰、准确,医疗义务,授课特点及要求,以案说法实用性强 参与讨论启发思维 结论开放符合客观 法律指导实践法律、法规、规范 理论联系实际方法、策略、技巧,医疗法律效力层级,医疗卫生法律、行政法规、规章,宪法母法、根本法 医疗法律侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等 医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条
2、例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等 医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法,妇产科行为特点与难点,产科工作特点与难点： 接产与剖宫产 难产问题棘手 围产期保健和妇婴卫生的宣教及技术指导 由“一”个人化为“n”个人,妇科工作特点与难点： 女性生理周期 用药、手术、护理 专科限制,妇产科技术流程控制,围手术期：术前、术中、术后 围产期：产前、产时、产后 围生期 还需要什么呢？,沟通常见困惑,忙了没时间说 忘了没记得说 不会说 不屑说 算了，说了有什么用呢？,沟通有什么作用呢？,新生儿锁骨骨折,平产，分娩后检查，
3、新生儿锁骨骨折 如何处理？,风险防范体系,需要有产前风险告知书 需要评估产程风险 需要正确掌握操作流程 需要科学、艺术沟通,沟 通,个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。,沟通要素,有目的 有内涵 有效果,一、明确沟通目的,腹痛门诊,16:50，患者因停经34天，腹部隐痛半天就诊。 急查尿HCG隐性。妇检：子宫、附件（-） 嘱：随诊。 晚，患者腹痛急诊，宫外孕手术。,医患沟通目的,沟通目的 尊重患者知情同意权 医护人员自我保护规避风险 从医方角度角度获取信息、分析判断 从患方角度接收信息，得知病情 不可缺少的艺术和能力！,双胎宫角妊娠,患者，33岁，IVF（试管婴儿体外人工
4、受精胚胎移植术）。 孕两月余B超检查双胎妊娠，一胎位于宫角，有向宫腔内生长趋势，建议随访。 数日后，患者腹痛7小时，神志不清2小时，昏迷半小时入院，考虑宫角妊娠破裂、失血性休克急诊手术，终因出血过多，抢救无效死亡。,鉴定分析意见,1.患者系试管婴儿术后，发现双胎妊娠，其中一胎为宫角妊娠。医方对多次B超提示的宫角妊娠的危害性、严重后果认识不足且未充分履行告知义务，未给予留院观察，违反产科诊疗常规； 2.医方在医疗管理上存在职责分工不明确，各项记录不完整，规章制度执行不规范的缺陷； 3.患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂，失血性休克，医方的上述医疗过失行为，使患者失去了及时抢救的时机，二者之间存在
5、着直接的因果关系； 4.患者及其家属在多家医疗机构诊治，应对宫角妊娠的后果严重性有所认识，但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就诊，延误了抢救的时机。,沟通认知障碍,不知道和谁沟通对象不明 不知道沟通什么内容不清 不管沟通的结果无效劳动 对沟通中出现的问题不能应对缺乏变通 漠视或者拒绝沟通以自我为中心，封闭闭塞，缺乏真诚,臀位剖宫产,孕妇赵某，35岁。 某妇保院门诊第一次产检记录：月经规则，5/30天，末次月经2009年3月9日，经期经量同以往，预产期：2009-12-16。孕4+月感胎动。 12月4日，门诊病历记录：根据5月21日尿HCG（），B超（），5月31日尿HCG（+），故推算LMP：09
6、-5-1，EDC：10-2-8，现孕30+2周。 12月8日，门诊B超提示单胎臀位，双顶径92mm，腹径98mm，股骨65mm，羊水指数194mm，胎盘成熟-级。孕妇于1999年因“臀位”行剖宫产术。 2009年12月12日就诊，门诊拟诊“G2P2孕93+3周，臀位，疤痕子宫”收入院待产。 入院产科检查：无宫缩，宫高34cm，腹围104cm，RST位，胎心150次/分。B超提示：LSA，双顶径91mm，腹径90mm，股骨66mm，羊水暗区68mm，胎盘+级。拟择期剖宫产。 12月17日，NST评分7分，与家属沟通后，行剖宫产术。剖宫产LST助娩一活男婴，Apgar评分8-9分，体重2650g。
7、 男婴出生后20分钟出现呻吟，新生儿科胎龄评估36周左右，拟诊“早产儿（适于胎龄儿）、新生儿肺炎？”考虑呼吸窘迫综合征，转至儿童专科医院。 患儿2岁后经儿童发育测验报告单：儿童发育商（DQ）52-67，社会适应能力（SM）8分。,省级鉴定结论,1、孕妇赵某在某妇幼保健院行剖宫产，住院期间医师未能认真询问病史，未认真阅读门诊病史（该院2009年12月4日门诊病历对孕妇月经周期及早孕确诊时间均有记录，且已纠正预产期为2010年2月8日），仅依据B超检查结果判断孕周并选择剖宫产，导致新生儿早产出生，经儿科医师评判为胎龄36周。后转儿童专科医院，诊断：新生儿呼吸窘迫综合征、先天性心脏病、颅内出血等疾病
8、，这些疾病与新生儿早产直接相关。 2、该患儿先天性心脏病随着生长发育自行愈合属于正常生理现象。 鉴定结论：本案例构成三级丁等医疗事故（边缘智能），妇幼保健院承担完全责任。,24,主 体,法律主体 享有权利、承担义务的公民和法人 公民自然人 法人拟制的人,权利与义务,权利 法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可。 义务 指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。,医 方,医方主体医院、医师、护士 医院是法人主体、赔偿责任主体 医师、护士是执行职务具体行为的人，但不是赔偿责任主体,医方沟通主体,门急诊住院 A门诊医师B门诊医师
9、C门诊医师D住院医师 E住院医师F住院医师 医师护士 下级上级,患方沟通主体（对象）,患方主体患者、患者近亲属 患者本人完全民事行为能力人、无/限制民事行为能力人 完全民事行为能力人可以自己签署医疗文书，可以授权委托代理人（又称受托人） 无/限制民事行为能力人须由监护人签署医疗文书,三类非患者本人签字,一、近亲属患者本人委托的代理人（一般指有血亲或姻亲关系的人），为12人，建议在住院期间固定 二、监护人配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母 三、关系人虽无法律强制认定，但适合国情,授权委托书范本,为有利于患者本人的疾病治疗，兹委托 （与患者关系： ）为本人的委托代理人（受托人）。听取医疗
10、机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。 其他: 委托人（患者）签名： 年 月 日 委托代理人（受托人）签名： 性别： 年龄： 身份证号码： 联系电话： 地址：,授权委托书有什么作用？,固定告知对象 约束患方义务 另一渠道联系患方 当患者无法签字时，有代理人签字 严肃医患关系 ,引产困惑,患者来引产，但丈夫不同意 怎么办？ 如何沟通？,法律冲突,中华人民共和国人口与计划生育法 第十七条：公民有生育
11、的权利，也有依法实行计划生育的义务，夫妻双方在实行计划生育中负有共同的责任。 中华人民共和国妇女权益保障法 第五十一条：妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自由。,胎 残,8月7日，患者，27岁，因G1P0孕224周，双胎，羊水过多门诊，诉腹胀，有少量阴道流血，诊断：G1P0孕224周，双胎，羊水过多，先兆流产收入院。当晚患者出现规律宫缩，硫酸镁、舒喘灵无法缓解宫缩，胎儿流产，出血100ml，予缩宫素促进宫缩，产妇康对症治疗。 8月10日，复查患者B超示：内膜欠清，宫内及宫颈处光团，宫内见稍增强回声641738cm，宫颈处见混合回声412428cm，子宫大小1209682cm。当
12、时考虑患者能自行排出宫内物，予以出院。出院时，患者子宫复旧佳，恶露量少，色淡，无味。 8月24日再次来院，门诊检查B超示宫内见混合性回声191520.4cm，考虑患者能自行排出，门诊医师予以对症处理。 后患者因出血增多在他院行清宫术。病检：变性胎盘组织。,鉴定分析意见,1、患者因保胎无效流产，8月10日复查B超提示：宫颈处见混合回声412428cm，子宫大小1209682cm。患者出院时，医方未予处理，未予详尽告知。 2、8月24日患者再次来院提示宫内仍有混合性回声，医方仍未予处理，未予告知，存在不足。术后病理报告为“变性胎盘组织”，胎盘残留诊断成立。 结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主
13、要责任。,如何实现沟通目的,正确评估患者病情专业性 善于找准沟通切入点主动性 善于听取患方要求，并积极反馈双向互动性 及时评估沟通效果有效性 科学沟通,分析一篇人工流产知情同意书,通过咨询，我了解到人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较安全可靠的手术终止妊娠的方法。但是手术也有一定的风险，术中、术后可能会出现人流综合症、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔、盆腔感染，偶有羊水栓塞发生，极少数人术后可能发生宫腔、宫颈粘连、闭经或者不孕等意想不到的情况，当然有些是目前医学上尚难于预防的。 我了解到有极少数病人已发生过上述危险，并已和医师讨论过手术后的避孕问题。 根据本人情况，我要求人工流产，
14、同意接受负压吸引、钳刮手术。,门诊沟通文书模板,患者基本信息：姓名、住院号、诊断等 拟行手术名称 手术风险：应当详尽，不厌其烦 风险预案措施 术后注意事项 签字、日期,妇科普查,患者，41岁，2010年8月30日妇科普查，示：宫颈轻糜。B超提示左侧卵巢47*29*48cm，呈液性，小囊肿。宫颈刮片：巴氏级。通知患者三个月后复查。 后患者持续复查宫颈刮片2次，12月21日宫颈刮片提示巴氏 级，予以宫颈活检，报告宫颈腺癌可能。 2011年1月4日行广泛子宫双附件切除术+部分大网膜切除+盆底腹膜切除+肿瘤细胞减灭术。术后病理：左卵巢腺癌，分化差，宫颈管腺癌，中低分化。 患者持续出现肠梗阻，3月4日，
15、患者死亡。,患方认为,由于医师不负责任，对患者病情不够重视，未及时告知风险，延误病情3个月，使患者在3个月中病情恶化，发展为晚期，导致死亡。,鉴定分析意见,1、医方在诊治患者的过程中，其医疗行为符合妇产科诊疗常规。 2、患者死亡原因为妇科晚期肿瘤所致，与医方的门诊诊治无直接因果关系。 3、医方在门诊诊疗过程中，存在不足之处：如未对卵巢肿块行肿瘤标志物检查以排除恶性肿瘤；第一次普查描写简单，未做活检等。,门急诊科学沟通要点,要捕捉异常情况 制定告知流程 调动语言、动作、表情、书面的综合能力 注意沟通的时间、地点、条件 注意沟通切入点切入时间、切入内容,这个“儿”怎么办？,某患者，孕24周，双胎，胎膜破裂，保胎无效，胎儿娩出有哭声。 您认为应该如何处置？如何沟通？,我们涉及的“儿”,28周，流产儿,28，37周，早产儿,37，42周，足月儿,42周，过期妊娠儿,病房科学沟通要点,抓住沟通的节点入院、治疗、出院 正确评估病情 设计规范告知文本 准确沟通来自于对医疗法律的准确理解,准确沟通的前提,尊重患方 来自于对专业技艺的充分理解和掌握 来自于对相关法律的充分理解和掌握 沟通是实现目标不可缺少的方式方法 更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累,二、掌握沟通内涵,臀 位,7:00，产妇孕33周，臀位，腹痛1小时至医院待产室。 医师要求产妇至
