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1、心力衰竭指南解读,心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场,无症状 症状性,心力衰竭分类及其死亡危险,冠心病 高血压 瓣膜病 原发性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心肌梗死 糖尿病合并高血压 既往心衰住院史,临床 稳定期,临床上难治性、反复住院治疗的心衰,死亡 无症状轻度 中度 严重 率 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年,NYHA,总数:15,518 男性 / 女性: 7518 /8000 年龄: 35 74 岁 10 省 南方 5 北方 5 患病率: 0.9%,Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,中国
2、成年人慢性心力衰竭患病率调查,中国成年人慢性心力衰竭患病率调查,城市 乡村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P 1.4% 0.5% 0.01 女性 男性 P 1.0% 0.7% 0.05,Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,中国成年人慢性心力衰竭患病率的 年龄及性别分布,Sample data were collected from 10 province in China. GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,Prevalence (%),男性 n=7,518,P0.05,女性 n=8,000,
3、年龄 (Years),P0.05,35-44,45-54,55-64,65-74,sum,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,0.7,1.0,0.4%,1.0%,1.3%,1.3%,0.9%,中国慢性心力衰竭病因学的变化,数据取自中国不同城市的 42 个中心 Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,例数=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,心衰的定义,2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。,Heart
4、 Failure,收缩功能障碍,EF50%,舒张功能障碍,E/A1,超声心动图,神经体液代偿机制,长期神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑和 功能恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管紧张素II和 儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,心力衰竭的症状和体征,疑似患者,对选择的患者考虑做的检查,心力衰竭的诊断流程,心力衰竭的诊断标准,心衰时ECG检查最常见的异常,心衰时UCG检查最常见的异常,治疗新推荐推荐使用“四阻一利”,心功能级，获益：ACEI、受体阻滞剂 、醛固酮拮抗剂（/
5、A） 心功能级，获益稍欠：ARB（/A)、伊伐布雷定（a/B），或替代用于不能耐受受体阻滞剂（b/C）及静息心率偏快者 利尿剂推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者 （四阻一利： 受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制、利尿剂）,HF-REF 患者 使用 药物 和装置治疗的策略,考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植,不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案,ACEI 如不耐受用ARB,加受体阻滞剂,加醛固酮拮抗剂（MRA）,利尿缓解充血症状和体征,加伊伐布雷定,CRT-P或CRT-D,考虑ICD,仍为HYHA - LVEF35%?,仍
6、为HYHA -?,仍为HYHA -?,仍为HYHA -?,QRS间期120ms?,窦性心律70次/分？,LVEF35%?,是,是,是,是,是,否,否,否,NEW,治疗新推荐考虑使用,地高辛（b/B） 肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/B） 长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，b/B）,治疗新推荐器械治疗,扩展了心脏再同步化治疗（CRT） 积极推荐冠脉血运重建治疗 更积极推荐左室辅助装置（LVAD） 介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐,治疗新推荐不推荐使用,未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。,可能有害而不予推荐的药物,（HF-PEF，舒张性心衰）药物治疗
7、,利尿剂 充分治疗高血压和心肌缺血 维拉帕米可改善运动能力和症状 CCB对AF患者室率控制可能也是有用的 -阻滞剂也用于并AF的心室率 ACEI、ARB无效 除了CCB外，对HF-REF应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免,使用CHA2DS2-VASc 卒中风险,老,新,房颤患者出血评估,HAS-BLED 分值 高血压(收缩压160 mmHg) 1 肝肾功能异常(各1分) 1 卒中 1 出血史或出血倾向 1 INR 不稳定(如果用华法林) 1 老年人(65岁) 1 药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1,大于3分，警惕出血,CHF患者应用循证医学指导的治疗方案比例,病 人 治 疗 率
8、(%),2300/7883 Patients hospitalized with HF; prior known dx of systolic dysfunction HF; outpatient medical regimen. ADHERE Registry Report Q1 2002 (4/01-3/02) of 180 US Hospitals,LV EF 0.40*,* Excludes patients with documented contraindications.,B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心
9、衰临床诊断上近几年的一个重大进展。,心衰标志物China,临床意义- China,心衰的诊断如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90% 明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，除外急性心衰 心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群 评估心衰预后：持续走高，预后不良,急性左心衰病情评估-Killip分级,急性左心衰病情评估-Forrester分级,急性左心衰病情评估临床分级,急 性
10、 心 力 衰 竭 处 理 流 程,急性心衰/肺水肿,静注袢利尿剂,低氧血症,严重焦虑呼吸困难,测收缩压（SBP）,给予无扩血管作 用的正性肌力药,给予血管扩张剂 如硝酸甘油,再次评估是否有临床休克,给氧,观察,给吗啡,SBP85mmHg,SBP85mmHg或休克,SBP85-110mmHg,SBP110mmHg,对治疗有良好反应？,继续以上治疗,氧分压90%,尿量20m/h,信用血管扩张剂 停受体阻滞剂（如有低灌注） 无扩血管的正性肌力药 右心导管术 机械辅助循环支持,插导尿侬，记录尿量 利尿剂合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤,给氧 非侵入必通气 非侵入性正压通气 和插管通气,是,是,是,
11、否,否,否,否,否,是,是,是,急性左心衰处理注意点,急性期主要缓解症状 情况稳定，予标准治疗 无创通气禁用于低血压、呕吐,急 性 心 衰 的 治 疗 目 标,急性左心衰竭血管活性药物选择,心力衰竭治疗不当的多个误区,心衰定义： 左室收缩功能不全患者如没有症状或仅有轻微症状，不被诊断为心力衰竭，未能接受及时治疗。 心衰的病理生理学： 血管扩张剂与正性肌力药物仍在临床中广泛使用。 预防心源性猝死：CHF 死亡患者6070因为心源性猝死。 -blockers 可用于预防心源性猝死。 病人的评价：左室功能不全严重程度与物理检查结果不相称。,小结,新指南：内容丰富全面；表述清晰明了；实用性强 新指南的主要变化： 1、醛固酮拮抗剂（MRAs）适应症的扩展； 2、窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定的推荐应用； 3、心脏再同步化治疗（CRT）应用扩展； 4、积极推荐冠脉血运重建治疗； 5、更积极推荐左室辅助装置（LVAD）使用； 6、介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐。,Thank you for your attention!,
