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1、急性肺栓塞的诊断与治疗,深圳第四人民医院 内五病区 颜 雯, 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015） 心血管病学分会肺血管病学组,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE） 肺梗死（pulmonary infarction, PI） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE)：指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病
2、理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)：指自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。是最常见的PE类型。 肺梗死（pulmonary infarction，PI)：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死，常发生于外周小肺动脉阻塞时，发生率不到10%。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）：指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与
3、肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT)： 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓），多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，引起PTE的主要血栓来源。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism，VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE。,PTE与DVT共属于VTE，为VTE的两种类别,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素： -血液淤滞 -血液高凝 -内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。,静脉血栓栓塞易患因素,注：OR= odds ratio
4、，相对危险度,病理与病理生理,PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） 上腔静脉径路：有增多 2.79% 右心腔 3.15% 栓塞部位 多发多于单发，双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 肺梗死 少见 肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,咯血（11%-30%）,呼吸困难 （84%9
5、0%） 劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 胸痛（40%-70%） 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛,症状 非特异性，务需提高警惕,三联征的发生率不足20%,晕厥（11%-20%） 可为首发症状。 急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。 休克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其他，深静脉血栓表现等,体征,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺
6、不张征,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿,深静脉血栓的相应体征 下肢静脉,75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0
7、 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦” 需及时行辅助检查确诊,血浆D-二聚体 500ug/L 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大 心电图 SQT征、完右或不完右、肺型P波等 胸部X线平片 超声心动图 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影,辅 助 检 查,确诊手段,血浆D-二聚体,敏感性92%-100%，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标 陈旧血栓，DD不
8、升高新旧血栓判断 观点：阴性预测价值很高，可以排除急性PE或DVT，尤其是低度可疑患者。对确诊PE无益，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查。 D二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10,动脉血气分析,低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响 应以患者就诊时卧位、未吸氧的首次动脉血气分析为准,心 电 图,SQT征 V1-4 T波倒置和ST段异常 完全或不完全性右束支传导阻滞 肺型P波 注意动态观察心电图的变化,胸 部 X 线 平 片,异常率约占84
9、%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,超 声 心 动 图,右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张,超 声 心 动 图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系
10、统的血栓。,螺 旋 CT、电 子 束 CT,敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 - 直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损； 完全闭塞； “轨道征”即中心充盈缺损； 肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗） - 间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶； 肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,放射性核素肺通气/灌注扫描,Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。 高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描： 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查,通气/灌注扫描结果的意义,结果 肺栓塞可
11、能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺损 可诊断,V/Q失调 QV 高度可能 90%,V/Q失调 匹配 中度可能 50%,V/Q失调 QV 低度可能 10%,Biellos评价标准,肺 动 脉 造 影-金标准,敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% 肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。 MRI 核素静脉造影,APE诊疗
12、流程,三步走,临床可能性评估,初始危险分层,逐级选择检查手段,明确诊断,临床可能性评估,Wells评分,临床可能性评估,Geneva评分,初始危险分层,PE=肺栓塞 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院死亡率或30天死亡率,诊断策略1,可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略2,可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程,急性PTE的治疗策略,PESI分级方法： 65分为I级，66-85分为级，86-105分为级，106-125分为IV级，125分为V级。,肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI,急性PTE
13、的治疗策略,急性PTE的治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 外科血栓清除术（肺动脉血栓摘除术） 经皮导管介入治疗（破碎和抽吸血栓） 静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,急性PTE的治疗,一般处理 严密监测（呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气） 绝对卧床 镇静 对症处理（止痛） 呼吸循环支持 吸氧（鼻导管或面罩，无创或经气管插管机械通气） 扩容问题（控制在500ml内） 正性肌力药物的应用,溶 栓 治 疗,优点： 1.迅速溶解血栓、恢复肺组织灌注； 2.逆转右心衰竭，防止肺动脉高压的发生； 3.清除静脉血栓，减少复发； 4.快速改善肺血流动力学指标，提
14、高患者早期生存率。,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。,APE溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证： 出血性脑卒中（任何时间） 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 近3周内大外伤、手术或者头部损伤 1个月内消化道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证： 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩后1周内 不能压迫止血的血管穿刺 近期曾行心肺复苏 难治性高血压（SP180 mmHg） 严重肝功能不全 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,对于危及生命的高危患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。 高危患者存在溶栓禁忌时，可采用导管碎栓或外科取栓 对非高危(
15、中高危、中低危、低危）患者，不推荐常规溶栓治疗 对于一些中高危患者，全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同,溶 栓 药 物,药物：尿激酶(UK） rtPA 链激酶(SK） 方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12h； 2万IU/kg持续静滴2小时 rtPA：50100mg持续静滴2h （65kg患者总量不超过1.5mg/kg） 监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素（普通肝素、低分子量肝素或磺达肝葵钠）,溶栓时间窗： 在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，其中症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效
16、越好。 溶栓注意事项： 溶栓前常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。 备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。 使用rt-PA溶栓时，在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,抗 凝 治 疗,目的：预防早期死亡和VTE复发 药物： 肠外抗凝剂：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠 口服抗凝药：华法林、达比加群、利伐沙班、依度沙班等 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 治疗
