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1、第十章利尿药和脱水药,第一节 利尿药,利尿药：是一类作用于肾脏，通过增加 电解质和水的排出，使尿量增多 的药物。 主要用途：治疗水肿。 也可用于治疗高血压、青光眼、 尿崩症等非水肿性疾病。 主要不良反应：水、电解质紊乱。,一、利尿药的作用机制及分类,（一）利尿药的作用机制 1增加肾小球的滤过 2抑制肾小管和集合管的重吸收 3影响肾小管和集合管的分泌,1、增加肾小球的滤过,正常人每天经肾小球滤过的液体(原尿)在180L左右，但每天的尿量（终尿）仅为2L左右，这说明99的原尿被肾小管和集合管重吸收，仅有1%成为终尿排出体外。如果药物仅增加肾小球的滤过，其利尿作用是不明显的,2、减少肾小管和集合管的
2、重吸收,3、影响肾小管和集合管的分泌,近曲小管、远曲小管和集合管均有分泌功能，分泌的H+和K+均与小管内Na+进行交换；远曲小管分泌的NH3可与H+及C1结合成NH4Cl排出。因为H+是由H2CO3分解形成的，具有抑制碳酸酐酶活性的药物可因H2CO3合成减少，而使H+浓度降低从而影响了Na+-H+交换，使Na+重吸收减少而呈现利尿作用。,远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式: 1、Na+-K+交换,受醛固酮的调节 2、H+- Na+ 交换。,（二）利尿药的分类 常用利尿药根据它们的利尿效能分为三类，见表,案例,刘某，男，60岁。2个月前曾患急性心肌梗死。今日劳累后，突发剧咳，呼气急促，不能平
3、卧，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，大汗淋漓。查体：心率120次/分、呼吸38次/分血压160/95mmHg，两肺野可闻及密集小水泡音。 问题：1该患者可能患了哪种疾病？ 2可选用哪些药物治疗？为什么？ 提示：可选用药物有 ：吗啡、毒毛花苷K、呋塞米、氨茶碱、硝普钠等,二、常用利尿药,(一)高效能利尿药 呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide) 呋塞米口服30min生效，1h达高峰，维持68h;静脉注射5min起效，30min达高峰，维持46h。,【药理作用】,1利尿作用 作用于髓袢升支粗段的髓质与皮质部，可使肾的稀释功能与浓缩功能降低。,呋 塞 米,2对肾血流的影响 呋塞米能促进前列腺素
4、E2的合成，明显扩张血管。扩张肾血管，使肾血流量增加；扩张肺静脉，降低毛细血管的通透性，加之利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低。,呋 塞 米,1.治疗各类水肿 可用于心、肝、肾性水肿心脏肺水肿和脑水肿。 2.防治肾衰竭 由于利尿作用强大、迅速，可使阻塞的肾小管得到冲洗，减少肾小管萎缩坏死。可提高肾小球滤过率，也使尿量增多。 3.加速毒物排出 可加速毒物随尿排出。常用于巴比妥类及水杨酸类药物中毒时的抢救。,【临床应用 】,呋 塞 米,1水与电解质紊乱 常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。其中低血钾症最为多见。长期应用还可引起低镁血症。 2耳毒性 长期大
5、剂量静脉给药，可引起耳鸣、听力下降或耳聋。这可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而造成耳蜗管内基底膜上的毛细胞受损有关，当肾功能不全时更易出现。 3胃肠反应 常见有恶心、呕吐、上腹不适及胃肠道出血等。 4其他 由于与尿酸竞争排泄途径，可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症而诱发加重痛风。少数病人可发生粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血，过敏性间质性肾炎等。,【不良反应】,呋 塞 米,低血钾与高血钾,链接,呋 塞 米,血清钾5.5mmol/L时称为高钾血症。高钾血症可引起心脏抑制，出现严重心律失常甚至停搏。对神经肌肉的影响为早期四肢及口周麻木，极度疲乏、肌肉酸疼。当血钾浓度达7mmol/L时，可出现
6、瘫软，呼吸麻痹。,1注意监测电解质变化。注意及时补充钾盐或合用保钾利尿药。 2应用本类药物期间，应避免与易损伤听神经的药物如氨基苷类抗生素合用。 3因引起低血钾，与糖皮质激素合用可增加低血钾发生的机会；与强心苷合用可诱发强心苷中毒，应注意酌情补钾。 4严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。,【用药指导】,呋 塞 米,(二)中效能利尿药,噻嗪类利尿药 噻嗪类是临床常用的一类口服利尿药。本类药物有着共同的基本结构，其利尿作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪，临床最为常用的是氢氯噻嗪。氯噻酮和吲哒帕胺是非噻嗪类药物，其药理作用与噻嗪类相似。,氢 氯 噻 嗪(hydroc
7、hlorothiazide),口服后1h显效，2h达高峰，维持612h。大部分以原型经肾小管分泌，能减少尿酸排泄。 【药理作用】 1利尿作用 作用于髓 袢升支粗段皮质部和远 曲小管起始部位，抑制 Na+、Cl-的重吸收。只 影响尿的稀释过程，因 此利尿作用弱于呋塞米。,2.抗利尿作用 能明显减少尿崩症患者的尿量。提高远曲小管和集合管对水的通透性，同时因Na+、Cl-排出增加，使血浆渗透压下降，口渴减轻，饮水量减少，故尿量减少。 3降血压作用 常作为基础降压药，与其他降压药合用治疗高血压。,氢 氯 噻 嗪,1.治疗各型水肿 对心性及肾性水肿疗效较好。在治疗心性水肿与强心苷合用时，强心苷对低血钾的
8、患者易引起中毒，故应及时补充钾盐。 2.治疗高血压 多与其他降压药配合使用。 3.治疗尿崩症 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。,【临床应用】,氢 氯 噻 嗪,1.电解质紊乱可引起低血钾、低血镁，以低血钾最为常见。 2.潴留现象 如高尿酸血症、高钙血症，痛风者慎用。 3.代谢变化 如高血糖、高脂血症等，糖尿病患者慎用。,【不良反应】,氢 氯 噻 嗪,案例,郝某，女，61岁。患慢性心功能不全6年。近期出现劳累后呼吸困难，下肢水肿。医生给予地高辛和氢氯噻嗪治疗。一周后，呼吸困难和水肿明显减轻，但出现了心悸。心电图提示：多源性室性早搏。 请问:室性早搏出现的原因可能是什么？ 应该加服何药
9、？ 提示：血钾与氢氯噻嗪的关系； 低血钾可诱发强心苷类药物中毒。 【用药指导】 1易引起低血钾，注意酌情补钾或与保钾利尿药合用。 2痛风者、糖尿病患者、高脂血症者慎用。,（三）低效能利尿药 螺内酯(spironolactone 安体舒通 ),【药理作用】 弱而缓慢、持久。 螺内酯的化学结构与醛固酮相似，可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，从而对抗醛固酮的保钠排钾作用，呈现排钠保钾作用，使Na+、Cl-和水的排出增加而产生利尿作用。 【临床应用】 主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿或肝硬化腹水。 【不良反应】 毒性较低。但长期单独
10、使用，可引起高血钾症。,（三）低效能利尿药,氨苯蝶啶和阿米洛利 氨苯蝶啶及阿米洛利直接抑制远曲小管和集合管对Na+的重吸收，使Na+、Cl-和水排出量增加而利尿。由于Na+的重吸收被抑制，Na+-K+交换随之减少，故K+排出减少，为保钾利尿药。单用时利尿作用较弱，常与高效能或中效能利尿药合用治疗心、肝、肾性水肿。 不良反应较少，偶有恶心、呕吐、腹泻、头痛、口干、嗜睡、皮疹等。长期使用可致高血钾，高钾血症者禁用。,常用利尿药特点比较见表,第二节 脱水药,脱水药是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。 特点 :在体内不被或少被代谢； 可经肾小球滤过； 不易被肾小管重吸收。,药物包括
11、甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,甘露醇（mannitol）,【药理作用】 1脱水作用 静脉给药后能迅速提高血浆渗透压，可使组织内、脑脊液或房水中过多的水转移至血液而呈现脱水作用，降低颅内压和眼压。 2利尿作用 静脉给药后约10min产生利尿作用，23h达高峰，持续68h 。,1脑水肿和青光眼 用于各种原因所致的脑水肿，降低颅内压。安全有效，常作为首选药。也可应用于其他降眼压药物无效的青光眼或青光眼的术前准备。 2预防急性肾功能衰竭 急性肾衰早期使用，甘露醇可迅速产生利尿、脱水和增加肾血流的作用，从而改善肾衰症状，防止肾小管萎缩、坏死，保护肾脏功能。 3.术前肠道准备 口服甘露醇在肠道中不易吸收
12、，导致消化道中晶体渗透压增高，阻碍水分的吸收并促进组织中的水分进入肠腔形成肠道内的高渗作用，使体液的水分向肠腔内移动，肠腔内水分增加，刺激肠壁，促进肠蠕动，而导致下泻。,【临床应用】,甘露醇,【不良反应 】 注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,快速静脉注射时，可因血容量突然增加，加重心脏负荷，故心功能不全者慎用。,甘露醇,山 梨 醇(sorbitol),山梨醇为甘露醇的同分异构体，临床用其25高渗溶液。作用和临床应用与甘露醇相似。由于山梨醇进人体内后，部分转化为果糖而影响其脱水作用，故疗效不如甘露醇。,高 渗 葡 萄 糖(glucose),25%50葡萄糖静脉注射可产生高渗性利尿和脱水
13、作用。因葡萄糖部分可进入组织细胞参与代谢，故脱水作用较弱，持续时间较短。主要用于脑水肿和急性肺水肿，常与甘露醇交替使用。,第三节 调节水和电解质平衡的药物,氯化钠 Sodium chloride 【药理作用】 氯化钠中的Na+是人体细胞外液的主要阳离子，是维持血容量和细胞外液渗透压的主要成分，也是维持细胞兴奋性、神经肌肉应激性的必要离子。,1低钠综合症 2脱水或休克 补充血容量纠正脱水。 30.9%氯化钠注射液（生理盐水）可 用于稀释药物、冲洗创面。,氯化钠,【临床应用】,氯化钠,过量输入可致高钠血症，引起组织水肿。对已有酸中毒者如大量应用，可引起高氯性酸中毒。心、脑、肾功能不全及血浆蛋白过低
14、者慎用；肺水肿患者禁用。,【用药指导】,氯化钾 （ Potassium chloride）,【药理作用】 氯化钾中的K+为细胞内液主要阳离子，是维持细胞内渗透压的主要成分，是维持神经肌肉兴奋性和心肌正常生理功能所必需的离子，还参与糖、蛋白质、能量代谢及调节酸碱平衡。,氯化钾,1低钾血症 常见于严重呕吐、腹泻、禁食，长期大量使用排钾利尿药和糖皮质激素。 2心律失常 用于防治强心苷中毒引起的快速型心律失常。,【临床应用】,【用药指导】,严重肾功能减退尿少时慎用、无尿或血钾高者禁用。 静脉滴注时，速度宜慢，浓度不宜超过0.2%0.4%，治疗心律失常可增至0.6%0.7%,氯化钾,【药理作用】 碳酸氢
15、钠，也叫小苏打，重碳酸钠。碳酸氢钠在体内可解离为Na+和HCO3-, HCO3-与血中H+结合生成HCO3,再分解成水和二氧化碳，使H+减少，碱化了体液和尿液。,碳酸氢钠 （ Sodium bicarbonate）,【临床应用】 1、代谢性酸中毒 用于治疗代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒。 2、碱化尿液 和体液 3、中和胃酸,碳酸氢钠,乳酸钠在体内经肝脏氧化生成二氧化碳和水，两者在碳酸酐酶催化下生成碳酸，再解离成HCO3-，碱化体液而发挥作用。 临床上用于治疗代谢性酸中毒,乳酸钠（ Sodlum lactate）,氨丁三醇（trometamol）,氨丁三醇为氨基缓冲剂，能摄取H+而纠
16、正酸中毒，作用较强。可用于代谢性及呼吸性酸中毒。 不良反应较多且严重，临床应用受到限制。可引起恶心、呕吐、低血糖、低血压，严重者可抑制呼吸甚至呼吸停止。应注意避免剂量过大、滴速过快。局部刺激作用大，注射时避免药液漏出血管外，以免引起局部坏死。因可使肺泡通气量显著减少，用于呼吸性酸中毒时，必须同时给氧。慢性呼吸性酸中毒及肾性酸中毒患者禁用。,调节水和电解质平衡的药物还有氯化钙、乳酸钙等，临床上这类药物的复方制剂应用很多，见表,表10-3常用的调节水和电解质平衡的复方制剂,第四节 水肿性疾病的药物治疗学基础,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚，称为水肿。水肿是很多疾病的常见症状，按其产生的病因可分为心源性水肿肝源性水肿肾源性水肿营养缺乏性水肿淋巴性水肿过敏性水肿炎症性水肿等等。心、肝、肾性水肿最为多见。使用利尿药能够缓解水肿症状。,水肿,【药物治疗原则】,利尿药用于治疗水肿时，应根据水肿的原因、水肿的程度以及药物的不良反应等方面合理选
