康复科病历书写规范课件

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1、,康复科病历书写规范,4/19/2019,康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。,4/19/2019,康复科与临床专科病历要求比较,4/19/2019,困难之处,临床医学： 成熟，完善； 分科细，每个系统都有相应的规范要求； 康复医学： 大科设置，相对专业组； 涉及面广，全科性质； 规范化？,4/19/2019,规范化病历,粗化：把康复科作为一个专科进行规范； 细化：根据不同专业组的特点进行规范； 神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊

2、髓损伤 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体） 老年性/慢性病：涉及多个系统,4/19/2019,康复科病历书写基本规范要求,4/19/2019,入院记录,由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出。,4/19/2019,主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间,4/19/2019,现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； 主要

3、功能障碍的特点及其发展变化情况； 与疾病相关的主要并发症； 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 患者就诊目的； 睡眠、饮食等一般情况的变化； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。,4/19/2019,与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。,4/19/2019,既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接

4、种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。,4/19/2019,个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。,4/19/2019,体格检查,T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg,按系统循序进行书写，包括：,腹部（肝、脾、肿块等） 脊柱、四肢 神经系统 肛门及外生殖器,营养发育，神志、精神、情感， 行动方式、体位、合作程度 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部 胸部（胸廓、肺、心、血管）,4/19/2019,专科情况：应当根据专科需要记录与

5、本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； 运动及感觉功能； 内脏功能，膀胱与直肠功能； 神经反射； 活动与参与功能。 专科检查与一般体格检查内容无需重复。,4/19/2019,实验室及器械检查,记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。,4/19/2019,初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：,初步诊断：病因病理诊断（主要功能障碍） 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：,4/19/2019,康复科各

6、专业病历书写规范,4/19/2019,康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求； 但各专业另有重点需要强调。,4/19/2019,脑卒中康复,主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。,4/19/2019,现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史

7、及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。,4/19/2019,既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。,4/19/2019,个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如： 脑卒中：个人

8、史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。,4/19/2019,体格检查一般检查,T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。,4/19/2019,体格检查专科检查,神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作； 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）； 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；,4/19/

9、2019,4/19/2019,西方失语成套测验（WAB）： 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时； 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为98.499.6，AQ93.8可评为失语。 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。 该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。,4/19/2019,4/19/2019,4/19/2019,步行能力：独立/辅助步行

10、，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，5米起立-步行时间； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征 整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；,4/19/2019,4/19/2019,4/19/2019,被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）,4/19/2019,腱反射、阵挛（Tardieu量表）； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Opp

11、enheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）； 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽略组表） 情感评定（SDS、SAS）,4/19/2019,4/19/2019,4/19/2019,4/19/2019,4/19/2019,实验室及器械检查,头颅影像学检查,4/19/2019,入院诊断,病因（脑梗塞；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症,4/19/2019,脑外伤康复,现病史内需要记录： 受伤原因及时间，头部着力部位； 有无头痛、呕

12、吐及意识状态； 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。,4/19/2019,专科检查内记录 脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体整体运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。,4/19/2019,脊髓损伤,主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 双下肢活动受限六月余。 四肢活动受限伴二便障碍六月余。,4/19/2019,现病史： 造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向； 高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆

13、骨折； 肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理； 脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程； 大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）； 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。,4/19/2019,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。,4/19/2019,既往史： 重点记录可能与此次发病有关

14、的病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。,4/19/2019,个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。,4/19/2019,体格检查一般检查,T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸

15、形。,4/19/2019,体格检查专科检查,脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球-肛门反射（肛门反射）； 骶部感觉、运动； 肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力； 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；,4/19/2019,被动关节活动范围（PROM） 肌张力（损伤平面以下，双侧） 双侧腱反射、阵挛（Tardieu量表）； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）； 情感评定（SDS、SAS）； 膀胱容量测定,4/19/2019,实验室及

16、器械检查,脊柱脊髓影像学检查,4/19/2019,入院诊断,病因脊髓损伤（损伤平面，损伤程度） 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态） 合并症,4/19/2019,骨折及骨关节病康复,骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。 骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。,4/19/2019,疼痛应注明： 起病情况； 部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）； 性质（胀痛、酸痛、跳痛等）； 时间（持续性或间歇性发作等）； 程度（轻、重、较前减轻或加重）； 特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。,4/