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1、压疮拍照要求及换药技术,内容,伤口（压疮）的评估 伤口（压疮）的拍照 换药技术,伤口评估的目的,提供伤口资料，以供医护人员回顾、反思及制定治疗、护理计划提供参考； 以相同的方法和工具评估伤口，可以避免临床医护人员使用方法不同而致的偏差； 便于临床医护人员沟通、探讨和指导； 预知可能花费的时间和费用； 进行总结。,伤口评估的步骤,伤口的致伤因素； 患者生理、心理、社会方面的个人因素； 影响以及促进伤口愈合的全身因素和局部因素； 伤口的局部测量。,伤口的局部测量,工具 方法 注意事项 拍照需要注意的问题,工具,常用纸尺、敷料包装袋附着的格纸、塑料尺、皮尺等测量伤口的长、宽。 常用探针、止血钳、镊子
2、或带有无菌手套的手指测量伤口的深度、潜行。 常用敷料的塑料透明外包装皮，无菌面放置伤口上描绘伤口的形状、大小。也可使用彩色笔描绘出伤口的各种颜色。 用数码相机直接拍摄伤口，相片保存在电脑里。,测量方法,伤口长、宽的测量：长度与身体长轴平行；宽度与长轴垂直。 伤口深度的测量：伤口的最深为底部，垂直于皮肤表面的深度。可以使用探针、镊子或戴有无菌手套的手指深入伤口内测量。结痂者要去除。 测量伤口的潜行、窦道和瘘管：,测量方法,潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋装空穴；窦道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端；瘘管是两个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。 三者均为肉眼看不到的深部被破坏组织，即为空腔的深
3、度，通常表皮看见伤口边缘内卷，周围组织有局部或广泛的炎性反应。 潜行使用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者的头部向对应点为12点，相反方向为6点。描述潜行为*点，长度*cm，或潜行为*点到*点，长度*cm至*cm。,伤口测量注意事项,伤口测量结束，需要填写伤口评估表或护理病历。 测量伤口需要注意每人每次测量时使用同种方法和工具，每人每次使用相同的记录方法，每次测量时患者使用同一种姿势。,伤口拍照,相机设为中近景模式；对比光亮度，在室内开灯情况下不需开启闪光灯（闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光）；校对日期，并显示出来。 伤口准备应注意保持拍摄区域无杂物；拆除敷料后、伤口清洁后、黏贴敷料前后各拍
4、一次；伤口测量尺在伤口下方。 每次拍摄时应注意同一体位、角度、高度，对准伤口半按快门定焦1s后按快门，拍摄后回顾检索如果照片模糊要重拍。,伤口测量尺上标明,患者的姓名、年龄，拍摄日期。 患者的主要诊断、与压疮发生发展相关因素例如：血浆白蛋白、血糖情况、瘫痪等。 伤口评估测量的情况：压疮发生的部位、压疮分期、伤口的面积；潜行、窦道的情况。 使用何种处理手段（如VAC治疗第N天），使用敷料的种类（如水胶体敷料、泡沫敷料、银敷料、藻酸盐敷料等）或是使用的药物（如表皮生长因子等）。,伤口拍照的时机,初次处理伤口时 清创后 伤口出现变化时（恶化或好转） 更换敷料种类时 一般每周拍照一次,伤 口 换 药,
5、一、用物准备,1、换药车或护理车 2、无菌棉球、一次性无菌弯盘、一次性无菌镊子；一次性 换药包。 3、无菌生理盐水 4、无菌手套及清洁隔离手套 5、无菌纱布块、伤口敷料 6、剪刀及透气胶带 7、医疗垃圾袋 8、弹性纱布,二、无菌换药技术,（一）执行前 1.核对患者身份，向患者及家属说明。 2.围上隔帘或床帘，维护患者的隐私,（二）移除敷料,1、洗手 2、戴上清洁手套，以一手固定皮肤，另一手顺着毛发生长方向，轻柔地撕下胶布，胶布痕迹可用松节油去除。 3、移去伤口敷料置入感染性垃圾中，如果去除敷料时，发现有敷料沾黏伤口的情况，可用无菌生理盐水润湿敷料后再行移除。 4、除去用过的手套，洗手。 5、测
6、量、评估伤口。 6、洗手,（三）清洁及涂敷伤口,1、使用生理盐水沾湿棉球，以饱和但不滴水为原则， 2、使用生理盐水棉球清洗伤口，由伤口中央环形向外旋转擦拭，棉球本身旋转擦拭一圈即必须丢弃，不可来回擦拭，重复此动作直到伤口分泌物清除干净，清洁的范围从伤口本身，一直到伤口周围外5cm处。如果是范围大且分泌物多的脏污伤口，可用伤口灌洗协助清洁伤口，移除部分沾黏的坏死组织。伤口灌注的方法：布置一个无菌区域，可使用50ml针筒接上18号静脉注射软针头，抽取生理盐水对着伤口冲洗，须记录冲洗液的进出量，分泌物颜色及质地，但伤口有出血情况时不适用伤口灌注。潜行伤口冲洗方法：50ml针筒接上软管，将软管放入潜行
7、伤口或很难伸入的伤口内部，冲洗伤口内部深处，再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液以同一血管针软管抽出。,（三）清洁及涂敷伤口,3、用无菌纱布轻轻拍干伤口内过多的冲洗液，保持伤口轻微湿润但不积水。 4、用无菌纱布擦干伤口周围的皮肤。 5、依医嘱选择药膏等涂抹于伤口，涂抹的方式也是由内至外，不可来回涂抹。,（四）覆盖及包扎伤口,1、依伤口大小选择合适的无菌敷料覆盖伤口，由纱布的一角拿起，对准伤口覆盖（须注意已覆盖的纱布不能随意再移动），使用透气胶布固定敷料。 2、胶布固定敷料的粘贴方式必须和肌肉组织成垂直方向 3、伤口如果位于关节活动区，为避免敷料脱落，应以弹力纱带辅助固定，但不宜缠绕过紧。 4、如果是须观察末端血液循环及监测温度的伤口，则包扎时须注意露出肢体末端以利于随时观察监测。,（四）覆盖及包扎伤口,5、伤口敷料的粘贴 6、写上日期、时间及签名 7、洗手、记录。,谢谢聆听！,
