年制高血压的药物治疗课件

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1、1,高血压的药物治疗,刘芳 Email:liufang8- Tel:82265740 北京大学第三医院药学楼410,2,主要内容,一、概述 ：高血压概念、分类、危险因素。 二、诊断标准及分期 三、临床表现和几个特殊的临床类型 四、降压目标和非药物治疗 五、药物治疗,3,我国高血压发病率,我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。 1958-1959 年第一次全国调查（部分省市），各地均患病粗率为5.1%。 1979-1980 年第二次全国抽样调查，总的临界以上高血压患病粗率为7.73%。 1991年第三次全国抽样调查，13.58%。 2002年，27万人调查，18.8%。,4,1991年、20

2、02年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率,5,高血压及相关疾病的负担,据2003 年统计 我国高血压直接医疗费为300 亿元人民币 脑血管病为263 亿元 心脏病为288 亿元。 据估计我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）3000 亿元人民币。,6,高血压 hypertension,是指动脉收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，常伴有心、脑、肾、视网膜等器官功能性和(或)器质性改变为特征的全身性疾病。,7,高血压分类,原发性高血压：迄今病因未明的高血压称为原发性高血压(essential/primary hypertension)，占高血压患者的95以上。（本课程介绍

3、原发性高血压） 继发性高血压：血压升高仅是某些疾病的一种表现，称为继发性高血压或症状性高血压(secondary hypertension)；占高血压的5以下。,8,诱发高血压的药物,肾上腺皮质激素 大量乙醇 安非他明/食欲抑制药 环孢霉素和免疫抑制剂 红细胞生成素 甘草 非甾体抗炎药 口服避孕药 口服减轻充血药（伪麻黄碱）,9,发生高血压有关的因素,环境60,遗传40,10,高血压发病的危险因素,体重超重和肥胖或腹型肥胖 饮酒 膳食高钠盐,11,血压升高是心血管发病的危险因素,血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素 血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素 血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病

4、的危险 脉压对老年人心血管发病的影响,12,心血管病发生的其它危险因素,年龄 性别 吸烟 血脂异常 超重和肥胖 糖尿病和胰岛素抵抗 C-反应蛋白 缺少体力活动 心血管病病史,13,诊断性评估,评估包括三方面： 确定血压水平及其它心血管病危险因素 判断高血压的原因（明确有无继发性高血压） 寻找靶器官损害以及相关临床的情况,14,确定血压水平,主要根据诊所测量的血压值 采用经核准的血压计； 安静休息时上臂肱动脉部位血压； 未服降压药，2次或2次以上，非同日多次血压测定的平均值。,15,表. 1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHOISH)联合提出新的高血压分类和分级。,16,按照心血管危险水

5、平分层,分层依据的因素：心血管疾病的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况； 根据上述心血管病危险因素的多少和血压水平分为四层：低危、中危、高危、 很高危 。,17,心血管疾病的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史 （发病年龄男55岁，女65岁）,18,靶器官损害,左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl） 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 （颈、髂、股或主动脉） 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,19,合并

6、的临床疾病,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,20,高血压心血管危险分层,21,不同分层高血压患者的危险性和治疗策略,22,临床表现,血压升高本身表现 高血压引起靶器官病变的临床表现：脑血管病、心力衰竭、慢性肾功能衰竭、主动脉夹层。 高血压危象 高血压脑病,23,高血压治疗目的,降低血压，使血压降至正常范围； 防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和

7、病残率。,24,降压目标,25,非药物治疗,减重 采用合理膳食 减少钠盐、减少膳食脂肪、注意补充钾和 钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒 增加体力活动 减轻精神压力 保持平衡心理 其它方面（吸烟）,26,高血压的药物治疗,药物治疗目标 降低血压使其达到相应病人的目标水平，使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低 。,27,药物治疗的原则,1. 采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使副作用降到最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量，以获得最佳疗效。,28,药物治疗的原则,2. 为有效防治靶器官损害，要求一天24小时降压平稳。为达此目的，最好应用每天口服1次，药效可维持24h的长效制剂，可平稳有效

8、地控制血压。,29,药物治疗的原则,3. 适当联用降压药物：为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗。,30,药物治疗的原则,4. 个体化治疗：根据患者年龄、性别、体重、种族、靶器官受累情况、是否合并其他心血管危险因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同时使用的药物、以前使用药物的副作用，对治疗的承受性来具体选择。,31,药物治疗的原则,5.长期治疗：需长期降压治疗，不要频繁改变治疗方案。血压平稳控制1-2年后，可根据需要逐步减少抗高血压药的品种和数量。,32,常用降压药物,利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE

9、I)和血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 钙桔抗剂 受体阻滞剂,33,降压治疗的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。 不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。 五类主要降压药，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。 降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用,34,治疗对象的个体状况,对象有否其他心血管病危险因素 对象有否靶器官

10、损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 对象有否受降压药影响的其他疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 病人以往用药的经验和意愿,35,不同类降压药在某些方面的可能的相对优势,预防卒中：ARB优于阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。 预防心衰：利尿剂优于其他类。 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类。 改善左室肥厚：ARB优于阻滞剂。 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿剂或阻滞剂。 可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性。,36,利尿剂,排钾性利尿药：

11、噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等；吲哒帕胺。 袢利尿剂如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。,37,噻嗪类,代表药物氢氯噻嗪 疗效： 使4580%患者血压140/90mmHg。 25mg氢氯噻嗪降收缩压15-20mmHg，舒张压8-15mmHg。,38,袢利尿剂,代表药物呋塞米 疗效： 利尿作用强，但没有动脉舒张作用 持续时间短，降压需用1天2-3次 用于合并肾功能不全、心衰、严重水肿,39,保钾利尿剂,氨苯蝶啶、螺内酯、阿米洛利 单药治疗具有中度降压作用 用于噻嗪类应用中出现低血钾时（25%患者）,40,利尿剂,适应证：主要用于轻中度高血压，尤其在老年

12、高血压或并发心力衰竭者； 禁用慎用：痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 不良反应：低血钾、糖耐量降低和心律失常等，小剂量可以避免。,41,患者教育,治疗前和治疗中均应坚持改善生活方式 应在早上同一时间服药，以减少夜尿 服药开始阶段，会有多尿现象，但会随时间而消失 可能出现低钾 多服含钾高的食物 注意腿抽筋、肌肉无力等症状 定期监测血钾,42,-阻滞剂,常用药：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 疗效 可控制35%-70%的血压 可降低多种心血管疾病的发病率和死亡率 有人种差异,43,-阻滞剂,不同品种间的药理学差异 心脏选择性 内在拟交感活性 脂溶性,44,脂溶性,高脂溶性：分布容积广，肝脏首

13、过效应更显著。经肝脏排泄。 高亲水性：从肾脏排泄更多，需根据肾功能调整剂量。,45,-阻滞剂,适应证：主要用于轻中度高血压，或合并如下情况 在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者 心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛） 陈旧心肌梗死 高危冠状动脉疾病 阵发性室上性心动过速和房颤 甲亢 周期性偏头痛,46,-阻滞剂,禁用： 心脏传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围血管病患者 慎用 胰岛素依赖性糖尿病患者,47,-阻滞剂,不良反应：支气管痉挛、心功能抑制。,48,用药监测,非选择性-阻滞剂增加甘油三酯，减少HDL，血脂异常患者需监测血脂 静止心率60次/分，无传导阻滞 停药：需慢停。否则可引起血压反弹

14、，心绞痛发作。应每3天减少50%。,49,钙拮抗剂,适应证：可用于各种程度的高血压,尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛时。 禁用慎用：心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。 不良反应：二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红；非二氢吡啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制。,50,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制 主要品种 肾排泄：贝那普利、依那普利、雷米普利 肝肾双通道排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利 肝排泄：莫西普利,51,血管紧张素转换酶抑制剂,适应证：主要用于高血压合并糖尿病,或者并发心脏功能不全、肾脏损害有

15、蛋白尿的患者。 禁用慎用：妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐265mol/L或3mg/dL)患者禁用。 不良反应：咳嗽、血钾高、血管性水肿。,52,血管紧张素受体拮抗剂,氯沙坦(Losartan)、缬沙坦(Valsartan) 适用和禁用对象与ACEI相同,目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。 不良反应：血管性水肿（罕见）、高血钾,53,单药治疗,用于原始血压接近于目标血压的患者 JNC7定义为SBP高出20mmHg，DBP高出10mmHg（即1级高血压）,54,联合治疗,2级及以上高血压 降压困难者 糖尿病 慢性肾病 具有多种适应症,55,降压药的联合应用,56,联合用药,利尿剂的联

16、合治疗 可疑的联合治疗(仅以降压为目的时） ACEI +-阻滞剂 ARB +-阻滞剂 固定剂量联合制剂 ARB +利尿剂 ARB+CCB,57,特殊人群的降压治疗,老年人 妊娠期,58,老年人,SBP 80岁，降压效果待评估 合并前列腺肥大可优先使用受体阻断剂,59,妊娠,妊娠 170/110mmHg须积极降压 紧急降压 硝苯地平 拉贝络尔 肼苯达嗪 缓慢降压： 氧烯洛尔 不宜长期使用 阿替洛尔 不宜长期使用 甲基多巴 伊拉地平 不能和硫酸镁合用,60,妊娠,不宜使用： ACEI ARB 利尿药,61,冠心病,稳定型心绞痛：受体阻断剂或长效CCB或ACEI 急性冠脉综合征：受体阻断剂和ACEI 心梗后：ACEI、受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂,62,高血压合并心衰,症状较轻：ACEI、受体阻断剂 症状较重：ACEI、受体阻断剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂、袢利尿剂 积极使用,63,高血压合并糖尿病,降压目标：130/80mmHg 老年糖尿病：140