小儿脓毒症抗菌药物治疗刘春峰课件

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1、全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 小儿脓毒症抗菌药物治疗 培训项目,中国医科大学附属盛京医院儿科 刘春峰,脓毒症（Sepsis）-对人类的挑战,全世界：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天约1400人死于脓毒症；在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%）；严重脓毒症病死率30%-70% 美国：年发生率:750,000 例 ；2.26例/100出院病人；51.1% 接受ICU监护治疗；病死率:28%，第10位致死原因，每小时25人死于严重感染或感染性休克 我国：每年患者超过300-400万，死亡超过100万,感染的增加趋势,未来10年内感染将有增加的

2、趋势 人口老龄化、早产儿的增加存活、器官功能支持的进步使危重患者存活增加； 感染认识及诊断的提高； 免疫损害人群的增加：AIDS病、肿瘤、化疗、器官移植等； 有创操作 (ventilators, catheters, prostheses) 细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因）,The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695701,脓毒症增加的趋势,预计到2050年,美国人口增加约30%,但全身性感染患者数将增加1倍以上,*An

3、gus DC. Crit Care Med. 2001,目前,儿童脓毒症,美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000) 住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症, 婴儿第四位死因，儿童第二位死因 意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8% 世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致 The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switz

4、erland, World Health Organization, 2004,儿童脓毒症,我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染 估计我国死于肺炎小儿约14万/年 2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%, 病死率61%,重症感染的发病过程,中心温度38.5或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0h，或各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉

5、无关）； 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10% 两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常),Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8,儿童SIRS新标准（2005）,抗生素的作用-阻断进展,感染(Infection),抗生素在脓毒症治疗中的作用,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am

6、 J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,预后： 阻断病情的进展,感染(infectio

7、n),激活炎症/凝血系统(sepsis),不适当抗生素治疗： 抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官） 治疗时机过晚 感染并未得到有效控制,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:

8、215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,抗生素在脓毒症治疗中的作用,预后： 阻断病情的进展,适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%,严重全身性感染(severe sepsis),死亡(death),感染(infec

9、tion),激活炎症/凝血系统(sepsis),适当的抗生素治疗可以降低 革兰阴性菌感染的病死率,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,0.001,49% (47-51%),28% (22-32%),0.001,29% (23-31%),10% (0-13%),非致死,0.001,67% (63-72%),42% (39-45%),最终致死,NS,85% (71-100%),84% (80-86%),迅速致死,P值,非适当抗生素治疗 的病死率（范围）,适当抗生素治疗 的病死率（范围）,基础疾病,总计,预后： 挽救生命,多项预

10、后指标：挽救生命，缩短 住院时间，改善成本效益比,Death (%),HOS LOS,百分比,病例对照分析 46例耐药菌感染病例*与113例敏感菌感染病例*相匹配 根据感染部位及感染前住院日进行匹配 耐药菌感染与敏感菌感染：$79,300 vs. $40,400,Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190.,* 连续培养的对三代头孢菌素耐药的肠杆菌分离株 * 连续培养的对三代头孢菌素敏感的肠杆菌分离株,预后： 挽救生命， 缩短住院日， 改善成本效益比,0,5,10,15,20,25,30,35,Resistant*,Susceptib

11、le*,P = 0.06,P 0.001,对预后的影响：住院日,33例耐药菌感染病例与66例非耐药菌感染病例，致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配 与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为7天和11天（比数比1.76；95% CI 1.17-2.64; P= 0.01）,Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.,预后： 缩短住院日,对预后的影响：医疗费用,与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加2.9倍 (95% CI： 1.76-4.78; P0.001),Lautenbach E et al. Clin

12、Infect Dis 2001;32:1162-1171.,预后： 改善成本效益,在ICU接受起始不适当治疗的 重症感染患者的病死率*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*病死率指总死亡率或感染相关死亡率 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.

13、 Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,病死率*,Effect of Antibiotics on Survival from Sepsis acquired in the community,Velles; Chest 2003,抗生素在脓毒症治疗中的作用,我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关 Bang et al ( in rural India )： healthcare workers gave a 5-da

14、y course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal sepsis mortality decreased from 16% to 3%. （Lancet 1999; 354:19551961） 早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌)及病灶的清除起到关键作用 早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%以上）避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病死率（虽然不能100%避免死亡） 抗生素每延

15、迟1小时severe sepsis病死率增加7.6%(Crit Care Med 2006; 34:15891596) 肺炎病死率也明显增加（Meehan等在一个前瞻性多中心超过14000例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间8可以降低30天的病死率15%）,抗生素治疗需要考虑的因素,适当治疗需要考虑的因素（3D或3R原则） 微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评估及可能的敏感抗生素） 病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择） 单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率） 药物剂量和用药间隔（PK/PD，浓度依赖和时间依赖） 组织渗透性（药物

16、到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透过血脑屏障等） 用药时机（早期应用） 毒性（考虑可能的副作用） 产生耐药的危险性：用药前和用药后，选择对耐药性影响最小的药物；注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响 既往使用的抗生素 经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要） 针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.,Major Risk factors for mortality other than antibiotic treatment in patients with gram-negative bacteremiaa (Leibovici 2004) Risk fac