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1、,第十章 颅脑疾病病人的护理 第二节 颅脑损伤病人的护理,制作：孟颖 主讲：孟颖,黑龙江医药卫生学校,1.颅内压增高的三主征？ 2.颅内压增高最严重的并发症？,复习提问,患者：王某，男性，43岁病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。双瞳孔等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，肌张力正常。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大。,案 例,新课导入,初步诊断：右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿 思考： 1.脑血肿患者应怎样护理？,案 例,
2、培养目标,1专业职业能力： 具备正确为颅部开放性损伤患者急救包扎 护理的能力。,培养目标,2.核心素养目标： 具备对头皮损伤和脑损伤和脑疝患者病情评估的能力，配合医师进行脑疝急救的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为进行闹室外引流的患者进行护理的能力,新课讲解,【头皮】分为五层,（一）头皮裂伤：最常见的开放性损伤多为锐器或钝器打击所致出血多、易休克 处理：局部压迫止血，伤后24小时内清 创缝合。,一、头皮损伤,（二）头皮血肿： 多为钝器打击所致。 1.皮下血肿比较局限，无波动，有时因周 围组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。 2.帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组 织层内，血肿易扩展
3、，甚至可充满整个帽状腱 膜下层，触诊有波动感。,一、头皮损伤,（二）头皮血肿： 3.骨膜下血肿：多由相应颅骨骨折引起 范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张 力较高，可有波动感。 处理：较小的头皮血肿一般在1-2周内可自行吸收，无需特殊处理，头皮血肿应加压包扎，早期冷敷24小时后热敷；血肿较大时可在无菌操作下行血肿穿刺抽出积血再加压包扎。,一、头皮损伤,（三）头皮撕脱伤：是最严重的头皮损伤 多因妇女长发被卷人转动的机器所致常因剧 烈疼痛和大量出血而发生休克。,一、头皮损伤,一、头皮损伤,头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血。 完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，隔水
4、放置于有冰块的容器内随病人一起迅速送至医院。 不完全撕脱者争取在伤后68小时内清创后缝回原处；,新课讲解 二、颅骨骨折,（一）定义 颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。,（二）分类 颅盖骨折 按骨折部位 颅底骨折,（二）分类 线性骨折 按骨折形态 凹陷性骨折,（二）分类 开放性骨折 ：脑脊液漏 按骨折是否 与外界相通 闭合性骨折,（三）病因与发病机制,（四）临床表现,1. 颅盖骨折： （1）线性骨折 最常见 局部：压痛、肿胀 警惕：脑损伤及颅内出血 （2）凹陷性骨折 局部：可扪及局限性下陷区 神经系统病征：凹陷部位在脑功能区,2. 颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊
5、液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,2. 颅底骨折,“熊猫眼”,Battle征,（五）辅助检查,1.X线检查 颅盖骨折主要靠颅骨X线确诊 2.CT检查 有助于了解骨折情况和有无合并脑损伤。,（六）治疗原则,1. 颅盖骨折 单纯线性骨折：不需处理 手术处理：大面积骨折片陷入颅腔 （骨折凹陷深度大于1cm） 合并脑损伤者 2. 颅底骨折 重点:预防颅内感染 硬脑膜修补术:脑脊液漏4周不自行愈合者,（七）护理诊断,1. 有感染的危险： 与脑脊液外漏有关 2. 知识缺乏： 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识 3. 潜在并发症： 颅内出血、颅内压增高、颅内
6、低压综合征,小组竞赛,（八）护理措施,1.预防颅内感染 （1）体位 ：抬高床头1530 头偏向患侧 （2）保持局部清洁：棉球擦洗不可过湿 防止逆流 （3）体温观察：至脑脊液停止后3d （4）遵医嘱用药:按时使用抗菌素及TAT 并观察效果,（八）护理措施,1.预防颅内感染 （5）加强口腔护理，防止继发性颅内感染 （6）积极观察有无颅内感染的征象 头痛、发热等 （7）正确估算脑脊液外漏量 于鼻孔或外耳道处放置干棉球，随湿随换 24h计算棉球数，估计脑脊液量,（八）护理措施,1.预防颅内感染 （8）禁忌： 禁忌做耳鼻道填塞、冲洗、滴药，脑脊液鼻漏者严禁经鼻腔插胃管或经鼻吸痰，禁忌做腰穿。 指导患者避
7、免拧鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便，以免脑脊液压力骤升后又降低从而使脑脊液逆流。,（八）护理措施,2.积极预防继发性损伤 应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔以及肢体功能的变化情况，尤其是后颅窝骨折的患者应注意观察呼吸的变化，防止继发性颅内血肿，条件允许时，可动态监测颅内压，及早发现脑疝征象，为患者赢得救治时间。,（八）护理措施,3.颅内低压综合征的处理 原因：脑脊液大量外流 表现：剧烈头痛、眩晕、呕吐、 血压降低 头痛与体位的改变相关： 站位时加重，卧位时缓解,（八）护理措施,3.颅内低压综合征的处理 处理：绝对卧床休息 取头低脚高位：抬高床尾2030 多饮用温开水：20004000
8、ml/d， 遵医嘱快速补液 合理使用止痛药物,（九）健康指导,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间。线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。,暴力作用于头部后立即发生的损伤称为原 发性脑损伤，主要有脑震荡和脑挫裂伤；头 部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为继 发性脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。按 伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和 开放性脑损伤两类。,三、脑损伤,三、脑损伤,（一）脑震荡 是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍（意识障碍），无肉眼可见的神经
9、病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。,三、脑损伤,（一）脑震荡 1.临床表现：病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查正常，神经系统检查无阳性体征。,2.处理原则：密切观察病情变化，无需特殊处理。卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。,三、脑损伤,（二）脑挫裂伤 脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。,三、脑损伤,（二）脑挫裂伤 1.临
10、床表现: （1）意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，时间超过30min。 （2）神经系统阳性病征： 语言中枢损伤出现失语 运动区受损出现偏瘫、抽搐,三、脑损伤,（二）脑挫裂伤 1.临床表现: （3）头痛、呕吐 与颅内压增高、外伤性蛛网膜下腔出血有关。合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。,三、脑损伤,三、脑损伤,2.处理原则 脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。当病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅作脑减压术或局部病灶清除术。,（三）颅内血肿 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。,三、脑损伤,（1）
11、硬脑膜外血肿 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。,三、脑损伤,（三）颅内血肿 1.临床表现,（三）颅内血肿 1.临床表现,三、脑损伤,（1）硬脑膜外血肿 病人的意识障碍有三种类型：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；,二、脑损伤,（三）颅内血肿 1.临床表现,（1）硬脑膜外血肿 原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重；原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状。,（
12、2）硬脑膜下血肿血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。 1）急性硬脑膜下血肿 主要来自脑实质血管破裂所致。伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。,（三）颅内血肿 1.临床表现,（三）颅内血肿 1.临床表现,2）慢性硬脑膜下血肿 较少见，好发于老年人，病程较长。主要表现为慢性颅内压增高症状，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。,（3）脑内血肿 多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似,（三）颅内血肿 1.临床表现,三、脑损伤,2.辅助检
13、查,CT是目前最常用的检查方法,3.治疗原则 颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血,（1）清理呼吸道无效 与脑损伤意识障碍 （2）营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、不能进食有关,（四）脑损伤病人的护理 1.护理诊断,（四）脑损伤病人的护理 1.护理诊断,（3）有废用综合征的危险 与病人意识不清及长期卧床有关 （4）潜在并发症：颅内压增高、脑疝,（四）脑损伤病人的护理 2.护理措施,（1）现场急救 现场急救首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。,（四）脑损伤病人的护理 2
14、.护理措施,（1）现场急救开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT。,（四）脑损伤病人的护理 2.护理措施,（2）一般护理 1）体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。 2）营养支持：昏迷病人须 禁食，早期应采用胃肠外营养。,（四）脑损伤病人的护理 2.护理措施,（2）一般护理 3）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理 4）躁动的护理 须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静剂，对躁动病人不可强加约束。,三、脑损伤,（四）脑损伤病人的护理 3.保持呼吸道通畅,意识障碍者容易发生误咽误吸，
15、或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。,三、脑损伤,（四）脑损伤病人的护理 4.严密观察病情,1）意识状态：意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法（GCS），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重,三、脑损伤,（四）脑损伤病人的护理 4.严密观察病情 格拉斯哥昏迷计分法,三、脑损伤,（四）脑损伤病人的护理 4.严密观察病情,（2）生命体征 （3）瞳孔 伤后立即出现一侧瞳孔散大 是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减
16、弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征；双侧瞳孔时大时小，变化不定.对光反射消失，伴眼球运动障碍，常是脑干损伤的表现,三、脑损伤,（四）脑损伤病人的护理,5.减轻脑水肿，降低颅内压 6.预防并发症 如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩 7.手术前后的护理 手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。,三、脑损伤,（四）脑损伤病人的护理,8.健康教育 （1）对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。并指导家属生活护理方法及注意事项。 （2）应按时服药控制症状发作，在医生指导下逐渐减量直至停药。,课堂小结,头皮裂伤患者应在伤后24小时内清创缝合。头皮血肿触诊有波动感，应加压包扎，早期冷敷，24小时后热敷，头皮撕脱伤患者争取在伤后6-8小时内清创后缝回原处。脑震荡患者有逆行性健忘。脑挫伤最突出的症状是意识障碍。颅内血肿伤后昏迷有“中间清醒期”。,案例分析,通过案例
