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1、,诺其产后出血治疗的信心之选 Save the mother, Save the uterus!,内容简介,产后出血（Postpartum haemorrhage, PPH）回顾 定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等 诺其用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识 诺其的作用机制及推荐用法 结语,内容简介,产后出血（Postpartum haemorrhage, PPH）回顾 定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等 诺其用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识 诺其的作用机制及推荐用法 结语,产后出血的定义,产后出血 胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血500 mL ，剖宫产出血1000 mL
2、 或产后2小时内失血量400 mL 或出血量不符合以上规定，但引发了血液动力学的改变，危及产妇健康，需要治疗 产后大出血 分娩后出血量大于1000 mL,很多时候，PPH是一场灾难,产后出血的危害,约占分娩总数的5151 是孕产妇死亡最常见的原因，占全世界孕产妇死亡的1/4；全球每年有14万妇女死于产后出血，平均每4分钟有一个孕产妇因产后出血死亡 并发症包括低血容量性休克、多器官功能衰竭、DIC、凝血功能障碍、急性肝肾功能衰竭、肝衰竭和成人呼吸窘迫综合征、丧失生育功能以及脑垂体坏死（席汉综合征）等2,3,1.Postpartum haemorrhage-framework for preven
3、tion, early recognition and management 2.Kastner ES, et al. Obstet Gynecol 2002;99:971-975 3.Smith J et al. J Obstet Gynecol 2007;27:44-47,联合国千年发展目标 （20072015）,More than 500,000 women die from treatable or preventable complications of pregnancy and childbirth,产后出血的原因4T,Tone 宫缩乏力 Trauma 产道损伤 Tissue 胎
4、盘因素 Thrombin 凝血功能障碍,70%,10%,20%,1. Williams Obstetrics, edition 21, 2002; McGraw-Hill Professional 2. Stones et al. Risk factors for major obstetric hemorrhages. J Obs Gyn Reprod Bio 1993;48: 15-18,1%,产后出血的病因及高危因素,妇产科学分会产科学组.产后出血预防和处理指南(草案).中华妇产科杂志 2009;7:554-557,产后出血的临床表现,妇产科学分会产科学组.产后出血预防和处理指南(草案)
5、.中华妇产科杂志 2009;7:554-557,积极处理第三产程 是防控产后出血的关键,分娩后立即给予缩宫素 早期断脐 在子宫收缩时牵拉脐带,产后出血的处理原则HAEMOSTASIS,H：请求帮助（ICU等） A：评估生命参数和失血量，并复苏 E：建立病因学，检查药物供应，准备血源,M：按摩子宫 O：催产素/前列腺素 S：转运至手术室，除外残留组织和创伤，双手压迫 T：球囊填塞，宫腔填纱 A：压迫缝合（B-Lynch缝合） S：系统性盆腔血供阻断 I：介入放射治疗学 S：经腹次全或全子宫切除,*产后出血现状.国际助产士联盟/国际妇产科联盟行动 20042006。,鉴别产后出血的原因十分重要 产
6、后出血的处理流程图,*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.,宫缩乏力的处理 子宫按摩或压迫法,单手法经腹按摩,双手法经腹经阴道联合按摩,宫缩乏力的处理 药物治疗,宫缩剂 催产素（缩宫素） 卡贝缩宫素（carbotocin，巧特欣） 前列腺素类 卡前列素氨丁三醇（Hemabate，欣母沛） 米索前列醇（misoprostol） 卡前列甲酯（卡孕栓） 其它 脑垂体后叶素 益母草注射液 葡萄糖酸钙,宫缩乏力的处理之保守治疗
7、 宫腔水囊压迫,宫缩乏力的处理之保守治疗 宫腔纱条填塞,宫缩乏力的处理之手术治疗 B-Lynch缝合,宫缩乏力的处理之手术治疗 盆腔血管结扎,产道损伤的处理,宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤、剖宫产术中裂伤、切口延长 缝合修补 生殖道血肿 直径3cm的血肿，切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，2448 h后取出 小血肿可采用冷敷、压迫等保守治疗 子宫破裂 立即开腹行手术修补或子宫切除 子宫内翻 立即将内翻子宫体经阴道还纳，静点缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出；如失败，改为经腹部子宫还纳术,*Clinical management guidelines for obstetriciang
8、ynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.,胎盘因素的处理,胎盘滞留 胎盘残留 胎盘粘连 胎盘植入 穿透性胎盘,加强宫缩，及时清宫,子宫局部楔形切除或子宫切除,介入栓塞有效,*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.,凝血功能障碍的病因,羊水栓塞 胎盘早剥 妊娠急性脂肪肝 重度子痫前期HELLP综合征 死胎滞留 大量失血导致消耗性凝血功能障碍和
9、稀释性凝血功能障碍,与难治性产后出血互为因果！,*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.,凝血功能障碍的处理,一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子 血小板：血小板低于2050109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用 新鲜冰冻血浆：使用剂量1015 mL/Kg体重 冷沉淀：如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dL不必输注冷沉淀。常用剂量为11.5 U/10Kg体重 纤维蛋白原：每次输入24 g,*Clinical mana
10、gement guidelines for obstetriciangynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.,产后出血的处理之手术治疗 经导管动脉栓塞术（TAE）,产后出血的处理之手术治疗 子宫切除术,适应证 各种保守治疗方法无效者 多子女，无生育要求者 出于挽救生命的目的，出血量2000 mL，无法后送且有条件手术的,外科手术风险和并发症 生殖功能丧失 盆腔粘连 尿道损伤 生殖道/尿道瘘 肠损伤/肠瘘 血管损伤 骨盆血肿 败血症 ,最后的治疗手段，“两难”的治疗选择,关于产后输血,当患者失血过多且是持续性出血时
11、，尤其患者生命体征不稳定时，输血是必需的 产后输血率是0.4%1.6% 输血制品的目的是补充凝血因子及红细胞，恢复携氧能力，而不是容量复苏 为了避免凝血功能障碍，必须同时输注凝血因子和血小板,*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.,血制品规格、成分及效果,影响输血安全的主要因素,感染性 细菌（包括螺旋体）感染 病毒感染如肝炎、艾滋病 寄生虫感染如疟疾,非感染性 免疫调制作用 输血相关急性肺损伤 (TRALI) 过敏反
12、应 同种异体免疫反应 输血相关移植物抗宿主病 代谢紊乱 循环超负荷,大量输血是低体温发生原因之一,n=56,中国输血杂志2006年8月第19卷第4期,Effectiveness of standard procedures,Most guidelines today,内容简介,产后出血（Postpartum haemorrhage, PPH）回顾 定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等 诺其用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识 诺其的作用机制及推荐用法 结语,诺其 重组活化凝血因子 (rFa),诺其的最初 伴有抑制物的血友病,诺其最初的应用领域,用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术
13、过程中或有创操作中的出血 凝血因子或的抑制物5BU的先天性血友病患者 预计对注射凝血因子或凝血因子，具有高记忆应答的先天性血友病患者 获得性血友病患者 先天性F缺乏症患者 具有GP b-a和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者,诺其的现在 危急出血处理,Elad Aharon,诺其目前已广泛应用于 多种原因所致的危急出血,手术 肝胆外科 心脏外科 脊柱外科 神经外科 矫形外科 妇科 产科 ,非手术 创伤（包括颅脑损伤） 产后出血 消化道出血 颅内出血 抗凝药物诱发的出血 血小板减少症 肝衰竭相关出血等 ,2000年，美国和以色列军方 率先将诺其用于创伤救治,诺其用
14、于危急出血处理 治疗指南创伤,严重创伤出血处理欧洲指南更新，2010 Management of bleeding following major trauma: a updated European guideline. Critical Care2010, 14: R52. rFa用于难治性出血治疗指南以色列多学科工作组 Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary
15、rFVIIa Task. Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 640-7. 大量输血指南澳大利亚利物浦医院 Therapeutic approaches in trauma-induced coagulopathy. Minerva Anestesiologica, 2005; 71: 281-9.,诺其用于危急出血处理 治疗指南综合,rFa辅助治疗大出血推荐指南欧洲 Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment f
16、or massive bleeding a European perspective. Critical Care Vol 10 No 4. 心胸外科手术rFa应用指南美国南卡罗莱纳州医科大学 MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa (rFVIIa) in Cardiothoracic (CT) Surgery Patients. 维生素K拮抗剂管理临床指南美国胸科医师学院 Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Gui
