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1、,产后出血与出血性休克的诊治,产后出血的定义:胎儿娩出后24小时内出血量500ml者，多数发生在产后4小时内。 原因： 子宫收缩乏力，占50% 软产道撕裂，占20% 胎盘残留或滞留，占510% 凝血功能障碍，极少。,产后出血的危险因素,产前 多产 多胎妊娠 产后出血史 剖宫产史 先兆子痫,产中 第三产程延长 下降受阻 撕裂 助产 产钳,头吸,宫缩乏力,导致产后出血最常见的原因 开始的步骤：双手按摩和压迫子宫 宫缩剂 催产素 麦角新碱 前列腺素 15甲基PGF2a,损伤,子宫内翻 子宫破裂 阴道或宫颈撕裂 血肿,子宫破裂,与子宫的手术病史有关 在下列情况下要怀疑： 胎心曲线突然的变化 阴道出血
2、腹部触痛 产妇心率增快 与可见失血量不相符的休克症状,胎盘残留或滞留,胎盘残留 30分钟未娩出 胎盘部分残留 胎盘植入,凝血功能障碍,治疗存在的疾病 维持： 用新鲜冰冻血浆维持纤维蛋白原100mg/dl 维持血小板记数50000 浓缩红细胞维持HCT30%,产后出血的预防 产前预防 做好孕期保健工作. 产时预防 第一产程密切观察产妇情况, 防止产程延长;重视第二产程处理;积极 处理第三产程. 产后预防 严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩和阴道流血情况.,休克的定义：各种原因导致的急性循环障碍，使组织细胞灌注不足，细胞缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，器官功能衰竭等。 休克对器官的影响 第1个受累器官
3、肺 第2个受累器官肾 第3个受累器官心脏 第4个受累器官肝脏,休克的分类：心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克、神经性休克等。 最常见的产科休克：低血容量性休克。,妊娠期心脏及血液系统变化 妊娠期血容量变化 妊娠期血容量明显增加，与非妊娠时相比，高峰时增加40-45%。 妊娠期血容量增加以适应增大的子宫及其扩张的血管系统的需求。当孕妇仰卧或直立位时回心血量减少，增加的血容量有代偿作用，用以保护母亲和胎儿，如产后出血时，暂时起到保护产妇作用。,孕妇血容量增加自妊娠6周开始，20-32周增加迅速，32-34周达高峰，以后平稳维持到分娩。 血容量增加，包括血浆和红细胞，其中血浆增加多于红细胞，平均
4、增加1500ml,其中红细胞约增加500ml，血浆增加1000ml, 形成血液稀释。孕产妇妊娠晚期出血有更大的耐受性。,妊娠期血红蛋白浓度和红细胞压积改变 妊娠期血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积都有轻度下降，继之全血粘度下降。妊娠足月时由于血液稀释, 血红蛋白应在110g/L，红细胞压积在31-34%（未孕时38-47%），红细胞计数约为3.61012/L。供纠正出血性休克时参考。,妊娠期血压改变 妊娠妇女血压受不同体位影响，坐位血压最高，仰卧时血压比较低，侧卧时血压最低。妊娠晚期，下腔静脉压迫综合征发生时，回心血量减少，血压下降。 妊娠期周围血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒张平滑肌，血
5、管扩张。妊娠24周前平均收缩压下降5-10mmHg，舒张压下降10-15mmHg，此时脉压差稍增加。妊娠24周以后收缩压和舒张压都有少许上升，妊娠足月时恢复到妊娠前水平。,妊娠期血液动力学改变 妊娠晚期心率、心输出量、心搏量预期升高 全身和肺血管阻力明显下降 血清胶体渗透压下降 肺毛细血管楔压和中心静脉压无明显改变,产科失血性休克病理生理改变 心血管反应： 血量迅速丢失，颈静脉窦和大血管壁压力感受器受刺激，交感神经兴奋，心跳加快，心脏收缩加强，小动脉收缩，静脉收缩，增加有效血容量。 皮肤、肾脏、肠道、肢体血管收缩。心、脑血管收缩很少。 微循环内循环血量降低，毛细血管壁压降低，渗透压不变，组织间
6、液转向毛细血 管，增加血容量。 部分闭合的小动、静脉短路，微循环闭合，细胞缺氧，细胞无氧代谢，乳酸堆积，酸中毒。,血液及体液分布： 正常人如果体重70公斤，红细胞容量约2升，血浆容量约3升，总血容量5升，血细胞压积为 40%，组织间液约11升，细胞内液约26升。 正常血液分布65%-75%在静脉系统，11%-20%在动脉系统，其他在毛细血管及周围。 产科失血是指血浆和血细胞同时丢失，妊娠晚期孕妇血容量在5000-6000ml，血细胞压积低于正常人。,血量丢失不多时（如15%），细胞间液进入血管，细胞内液外出，进入细胞间隙，24小时达到平衡，血液稀释，血细胞压积降低。 出血严重时，不能通过以上机
7、制达到平衡。血量丢失过多，一时不能补充，血管内皮缺氧，通透性增加，蛋白和液体由血管内渗到组织间隙，通过钠、钾泵作用，进入细胞，细胞水肿。组织间液减少，休克加重。,内分泌反应： （肾上腺髓质）儿茶酚胺增加，减少胰岛素分泌（升高血糖） （肾上腺皮质）醛固酮增加，保钠排钾（升压） （垂体后叶） 加压抗利尿激素增加（升压、保水） 肾脏反应： 低血容量休克，肾血管收缩，肾小球过滤率减少，尿量减少，尿浓缩，严重时无尿。,肺反应： 低血容量，肺血管收缩，肺供血不足，肺水肿，肺内气体交换减少，成人呼吸窘迫综合征。 胃肠道：缺血缺氧改变，应激性溃疡，出血。 心肌缺血：心前区痛，心率由加快到减慢，心肌缺血缺氧受损
8、，严重时停止跳动。 脑缺血缺氧：脑水肿，昏迷，意识丧失，抽搐，抢救成活，晚期席汉氏综合症。,失血性休克的诊断要点： 病史 产后阴道大量流血或缓慢持续的阴道流血 休克监测 1.意识状态 早期烦躁不安，呼吸急促，哈欠，口渴，血压下降，最后发展至兴奋。 2.测P、BP 1030监测一次 3.R 休克早期正常，中期加深、加快到变浅，变快甚至潮式呼吸。 4.外周循环灌注情况： 四肢发冷轻度休克 腹部发冷中度休克 全身发冷重度休克,5.尿量 每小时小于25ml，表示肾血流不足 6.休克指数 休克指数=脉率收缩压 休克指数为0.5，表示血容量正常；若指数为1，表示大约失去1030%的血容量；若指数为1.5，
9、表示失去3050%的血容量。 7.血红蛋白下降 8.中心静脉压 正常612cmH2O；15cmH2O，表示心脏负担过重。 9.二氧化碳结合力下降 正常2230mmol 10.血气分析 血PH 血PCO2 血PO2 11.凝血功能监测 12.生化指标监测,要求,收缩压90mmHg MAP60mmHg 尿量30-60ml/h RBC压积27-30vol% Hb7g/dl,失血性休克的处理原则 保证静脉通畅 供氧 寻找原因，进行针对性止血治疗：宫缩剂、宫腔填塞、介入治疗(经皮双髂内动脉栓塞术，双子宫动脉栓塞术)、子宫切除。 支持治疗 补充血容量，输血第1小时输入失血量40%，注意钙剂补充。 纠正酸中毒 预防心衰、肾衰 预防感染,在临床工作中，应该想到每一个产妇都有发生严重出血的可能，尤其对于有高危因素，如前置胎盘、多胎妊娠、多次人流史或剖腹产史、孕晚期胎死宫内、妊高症等的孕产妇应注意提前、足量备血，及早建立静脉通路，出血多或有出血倾向的病人要严密监测凝血功能。,再见！,
