临床路径培训幻灯片

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1、1,病历资料收集整理与循证研究,循证研究,临床路径实施流程图,主要关键环节的控制,3,1.可行性分析 2.组织管理 3.病种选择 4.文本制定 5.培训计划 6.评估方案,变异分析与控制,1.评估主体 2.评估内容 3.反馈与改进,4,时间(3个月总结一次）,品质,一、计划准备阶段,计划（Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方法、途径。 计划的作用： 弥补不肯定性和变化带来的问题 有利于管理人员把注意力集中于目标 有利于更经济地进行管理 有利于控制,5,（一）临床路径的可行性分析,6,国家,医

2、院,科室,宏观卫生政策,1.领导发展思路 2.动态质量监管 3.激励机制 信息系统 5.成本控制,1.科室软硬件环境 2.科室主任领导力 3.科室成员技术水平 4.科室部门配合程度,临床路径试点专业科室应具备的条件,（1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性 （2）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或 病种质量管理工作经验或曾开展相关研究； （3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先 地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特 色相符； （4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件 临床路径管理试点工作方案,7,（二）组织保障：,管理委员会、实施小组、评价与指导小组 What

3、-临床路径的实施 Why-明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率 控制不合理费用） When-时间（具体工作时间表） Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门 Who-管理者、医护人员、明确职责,8,,LOGO,临床路径管理委员会的组成,医院院长,分管医疗和 医院信息的院长,管理委员会,成 员,副主任,主 任,各相关专业科室、医务管理、护理管理、药学管理信息统计、病案管理、院感管理、经济管理等部门 负责人,临床路径管理委员会的职责, 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 确定实施临床路径的病种； 审批临床路径文本； 组织临

4、床路径相关的培训工作； 审核临床路径的评价结果与改进措施； 在医院伦理委员会的指导下开展临床路径伦理符合性的 审查工作； 协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。,临床路径指导评价小组的组成,分管医疗工作 的副院长任组长,医务部门负责人 质量控制部门负责人 医院各种委员会的医疗、护理和药学专家组成,临床路径指导评价小组的职责,临床路径指导评价小组的职责,临床路径实施小组的组成,临床路径实施小组,组 长,实施临床路径科室的科主任,年资较高的 主治以上 医师担任,个案管理员,医疗和护理 的业务骨干,成 员,临床路径实施小组的职责, 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训；

5、 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务 等部门制订临床路径文本； 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议 其中个案管理员负责 实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 具体负责临床路径文本的起草工作； 指导科室临床路径管理的实施，指导经治医师分析、处理患者变异并加强 与患者的沟通，负责收集临床路径的实施过程和效果评价的相关指标并进 行相关分析，根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订 的建议，并向临床路径指导评价小组报告。,选择发病率较高 费用比较稳定 诊断明确 住院日较长

6、 治疗时间和方案变异性较低的病种 高风险的疾病和手术 在质量与效率方面存在突出问题的疾病和手术,15,（三）病种选择,病种选择的适宜性： 高容量占住院床位的xx%以上。 费用月人均医疗费用xxxx元左右。 治疗护理有模式可循多年形成的规律。 变异少诊断方法和治疗方案相对明确。 病源充足每年收治xxxx人 治疗效果和住院日较明确效果肯定 医保已经和即将定额付费的疾病或手术,16,比较成熟的病种有：,阑尾炎切除术 结节性甲状腺肿瘤切除术 正常剖腹产手术 自然分娩护理路径 髋关节置换术 小儿疝气手术 白内障手术 ,17,护理版 临床路径,医师版 临床路径,患者版 临床路径,临床路径的文本包含三种类型

7、,医师版临床路径表单内容, 适用对象； ICD-10编码和ICD-9CM3编码； 病例一般情况：患者姓名、性别、年龄、入院、门诊号、住 院号、住院日期、出院日期、标准住院日； 临床评估（入院评估、手术前评估、出院评估）、主要诊疗工作、重点医嘱、 护理工作；重点医嘱应包括：护理、饮食、检查、处置、药疗、活动等 项目； 变异记录及原因分析； 医护人员签名。,内 容,随着医院临床路径管理工作的不断深入，医院在医师版临床路径的基础上，可以结合医院的临床路径管理的实际状况，制定具有自身特色的护理临床路径。,护理处置,宣教,结果评价,预期目标,护理版临床路径文本,LOGO,患者版临床路径文本,目标二,目标

8、一,目标三,1.患者版临床路径文本尽量避免使用专业术语，用通俗的语言描述诊疗计划。 2.患者版临床路径文本尽量采用文字描述与图表相结合的形式表达，能体现患者参与诊疗 过程，按照疾病诊疗阶段分别制定相关项目，包括主要医嘱、医师、护士的主要工作和患者的注意事项。,能够给患者传递整体的诊疗计划,能够给患者传递通俗易懂的疾病相关信息,能够给患者传递需要做好诊疗配合的信息,文本开发人员组成,包括临床医学专家 住院医师 药剂师 护士 医院管理专家等,22,临床路径文本制定程序,调研职能科室有关质控资料（医务、质控、护理、信息、门诊等科室）。根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目标。（实施的病人数量、

9、比例、效果、时间、费用） 确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医疗质量特性指数 研究制定医嘱项目和非医嘱项目，分别制定医师版和护理版本的临床路径文本初稿，通过传阅、讨论征询建议（相关临床、医务、护理、保健等职能科室及各医技科室） 学术委员会进行专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本,制订临床路径文本所依据的循证实践,本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医疗质量检测，剔除质量不合格的病例，按合格病例的病历资料进行医疗项目筛选和确认。 邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或咨询。 该病种循证医学已有的研究成果

10、的文献检索、学习和应用。,文本开发的误区：,25,通过诊疗流程法确定时间：,医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。,26,确定完成诊疗流程的时间，要考虑： （1）不同病种的诊疗方法和患者的情况； （2）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、 人员配备等方面。,27,(四) 制定临床路径的评估方案,依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。 评估时间的核定 评估指标的确立与统一 评估对象的选定

11、,28,二、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制,临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比较。 调查内容主要包括: 医疗机构基本情况 试点医院开展的病种 病种医疗质量的现状 病种医疗效率现状 ,29,临床路径的实施流程,1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估； 2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；,30,3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗

12、服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； 4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。,31,变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。,对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。,变异分析与质量控制,32,变异的分类,33,临床路径变异的分析（正、负变异）,图 临床路径管理变异因果分析,变异,34,三

13、、临床路径的评估与反馈,临床路径实施效果的评估基于： （1） 是否有利于目标的实现 （2）是否符合成本效益的原则 （3）实施需要的条件及这些条件是否具备等,35,PDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查，边检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转动PDCA循环。,36,37,时间,品质,临床路径评价的主要流程 1.主管医师对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录 2.患者出院时病案室对临床路径的记录进行核查 3.科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进措施 4.每季度医院临床路

14、径指导评价小组组织对各科室的临床路径实施情况进行评价并提出改进措施 5.结果上报医院临床路径领导小组并讨论改进方案 6.评价结果反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师。,临床路径的评价,临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、临床路径变异的分析等。 对实施临床路径的病种进行特异性评价时，侧重点会有所不同。,39,临床路径评价的主要指标 病种相关非特异性指标 平均住院日、手术病人术前平均住院日（手术病人）、死亡率、治愈率好转率、医院感染发生率、手术病人手术部位感染率（手术病人）、14日非计划再住院率、31日非计划再住院率、手术病

15、人非计划重返手术室率（手术病人）、前三位常见并发症的发生率、进入路径的患者总人数完成路径的人次数、使用三线抗菌药物的患者比例、单病种次均费用、单病种抗菌药物费用比例、单病种检查费用比例等。 病种相关特异性指标 反映病种诊疗过程和结果的一些特异性指标。,临床路径的评价,医院临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医院临床路径领导小组。 领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案。,41,结 果 反 馈,反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。 临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善提供依据。,42,规范化、专业化、精细化、现代化、一切以病人满意为中心,43,