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1、临床用药安全管理与风险防控,2,全球共同关注“用药安全”！,3,张继春着重指出：安全用药属于全球难题，中国也是不安全用药导致药害事件的重灾区之一，不安全用药不但增加了药品不良反应和药源性疾病的发生，危害公众身心健康，而且也造成了医药卫生资源的浪费，加重用药者经济负担。根据中国红十字会非正常死亡统计显示，我国每年非正常死亡人数逾800万，其中医疗损害事件造成约40万人非正常死亡(很大一部分是因为不安全用药)，是交通事故致死人数的4倍。,国家食品药品监督管理总局 2014年9月“全国安全用药月”中提出,4,历年的药害事件回顾,2006.6 亮菌甲素事件“二甘醇”替代“丙二醇” 2006.7 欣弗事
2、件降低灭菌温度和时间 2007.7 甲氨喋呤事件混入长春新碱 2008.10 刺五加事件雨水浸泡后污染 2009.2 双黄连事件致敏 2010.9 眼科门事件超适应证使用 2012.4 毒胶囊事件皮革废料制造药用胶囊，镉超标 2015.5 银杏叶药品召回3%盐酸替代稀乙醇,5,如何做 怎么做 才能保障患者用药安全,6,患者安全目标（2014-2015）,目标五 提高用药安全 建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 对特殊处方或用药医嘱
3、在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,中国医院协会副秘书长庄一强在2014年8月16日开幕的“中国医院论坛”信息发布会上,7,患者安全目标（2014-2015）,目标九 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。 有激励措施，鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。 有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。 进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途
4、径和上报流程。 营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。,中国医院协会副秘书长庄一强在2014年8月16日开幕的“中国医院论坛”信息发布会上,8,主要内容,高危药品使用管理 易混淆药品使用管理 超说明书用药管理 风险防控,9,高危药品管理,一个完整的医院高危药品管理通常包括：高危药品的定义、管理的目的、管理负责人和范围、高危药品目录、每一种高危药品的警示措施及其他差错预防措施等内容。 高危药品贯穿于医生开具处方、电脑录入、药师调剂、交付药物、护理人员或病人给药整个医疗过程。,10,什么是高危药品,11,概念与特点,概念：北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提
5、出“高危药品”概念，具体定义不统一，主要有以下三种： 指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。 美国用药安全研究所（ISMP）：高危药物亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。 特点：出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重。,12,目的,减少或杜绝因少数特殊药物用药错误导致的死亡或严重伤害。,13,2012年3月，中国药学会医院药学专业委员会参照 美国ISMP公布的高危药品目录,14,2015年5月，中国药学会医院药学专业委员会参照 美国ISMP公布的高危药品目录,15,2015版
6、VS2012版,2015版目录共包含24类、14种药品。与国际上借鉴运用较多的美国用药安全研究所（ISMP）高警示药品目录相比，增加了对育龄人群有生殖毒性的药品（如阿维A等）和静脉途径给药的茶碱类药品2类药品，以及高锰酸钾外用制剂、凝血酶冻干粉、注射用三氧化二砷和阿托品注射液（规格5mg/ml）4种药品。 将“高危药品”更名为“高警示药品”。 2015年下半年工作计划 采用德尔菲法确定高警示药品分级管理原则，将高警示药品分为ABC三级，重点加强A级高警示药品管理，提高管理效率，降低管理成本。 采用德尔菲法遴选10种高警示药品，制定管理SOP，提供卫计委的等级医院评审工作及医疗质量与医疗安全检查
7、现场检查评审参考。 制定高警示药品风险点说明，编写使用及管理培训教材。,16,各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法，目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。,17,高危药品分级管理,“金字塔式”分级管理模式图,高危药品专用标识,18,19,A级高危药品,是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点管理和监护，具体包含如下几类：,20,A级(14类）,静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素) 静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔) 高渗葡萄糖注射液（20% 或以上） 胰岛素，皮下或静脉用 硫酸镁注射液 浓氯化钾注射
8、液 100ml 以上的灭菌注射用水 硝普钠注射液 磷酸钾注射液 吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等） 静脉用强心药 (如地高辛、米力农) 静脉用抗心律失常药 (如胺碘酮) 浓氯化钠注射液 阿片酊,21,A级高危药品管理措施,应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。 病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。,22,B级高危药品,是高危药品
9、管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有如下几类：,23,B级（14类）,抗血栓药(抗凝剂，如华法林) 硬膜外或鞘内注射药 放射性静脉造影剂 全胃肠外营养液(TPN) 静脉用异丙嗪 依前列醇注射液 秋水仙碱注射液 心脏停搏液 注射用化疗药 静脉用催产素 静脉用中度镇静药(如咪达唑仑) 小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛) 阿片类镇痛药，注射给药 凝血酶冻干粉,24,B级高危药品管理措施,药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识; 护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药; B级高危药品应严格
10、按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字; 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。,25,C级高危药品,是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有如下几类：,26,C级（8类）,口服降糖药 甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途） 阿片类镇痛药，口服 脂质体药物 肌肉松弛剂(如维库溴铵) 口服化疗药 腹膜和血液透析液 中药注射剂,27,C级高危药品管理措施,医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息; 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专
11、门的用药交代。,28,26个用药交代图标,29,26个用药交代图标,30,26个用药交代图标,31,26个用药交代图标,中国药学会医院药学专业委员会药品项目安全组制定,？,32,案例分析,33,案例1,某三甲医院急诊夜班收治一产妇，在其自然分娩后因子宫下段收缩欠佳，医生口头医嘱卡前列素氨丁三醇1支，宫颈注射，护士到药房口头借药，急诊药房无该品种，值班药师返回病房药房取药，误将卡前列素氨丁三醇调配成卡贝缩宫素，注射后效果欠佳，医生口头医嘱再次给药时发现错误，后来病人恢复良好出院，未给患者造成明显伤害。,2015.5.27中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组第五次案例解析会,34,回顾性分析
12、,与会专家分析认为：本案例发生在急诊，涉及口头医嘱，临床抢救时口头医嘱较为常见，且患者病情危及，一旦发生用药错误，后果严重，防范类似错误，共识如下： 各医院应建立医院层面的口头医嘱的标准化操作规程并且保其良好执行； 药师调剂和护士给药时，应严格执行查对规范； 药师在工作中应尽量避免先入为主，保持批判性思维，从而做好处方审核和药品调配工作； 医院应加强对药品货位和标识的管理，必要时在标识中注明药品的给药途径。,35,案例2,2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留意，仍瞩其每天服用1次，
13、每次2片，患者实际服用为200mg, 1月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院，要求赔偿。 最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。,36,回顾性分析,药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织新药学习； 对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏职业敏感性； 当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核。,37,案例3,某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%氯化钾当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。,38,回顾性分析,两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志； 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。,39,案例4,乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方
14、案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m24天”。该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。,40,回顾性分析,医嘱错误和未实行双人核对； 治疗方案表述混乱； 医嘱系统没有最大剂量核查功能。,41,案例5,500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约
15、400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90 mol/L 上升到 400 mol/L，送入ICU抢救。,42,回顾性分析,病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错； 护士在执行医嘱时未严格双人核对； 建议： 灭菌注射用水标签上做“警告”： 灭菌注射用水； 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注； 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水。,43,案例6,某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。患
16、儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。,44,回顾性分析,该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响; 解决方法：在“阿糖胞苷”医嘱录入时，HIS系统给医师弹出用药提示：“高危B级，可以单用或联合其它化疗药物，适用于白血病。”,45,医疗风险无处不在,药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成伤害但又可避免的行为之一; 具有高危药品潜在风险的分析能力。,风险,46,主要内容,高危药品使用管理 易混淆药品使用管理 超说明书用药管理 风险防控,47,两大特征,相似性：药名相似、剂型相似、包装相似、规格相似及书写相似等； 相邻性：摆放位置相邻等。,48,标识牌,49,看似,50,看似,51,看似,52,听似,53,听似,54,听似,55,剂型不同,56,厂家不同,57,厂家不同,58,规格不同,59,易混淆药品管理措施,药库、药房及病区根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出本部门相似药品目
