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1、鼻的症状学,鼻病 鼻症状 症状每天发作、病程超过3天,部位：单侧、双侧,鼻塞,持续性、间歇性、交替性、进行性,表现特点、病程、伴症、近日用药史,轻度：仅在有意识吸气时感到呼吸不畅； 中度：感觉明显,有时需张口呼吸配合,鼻音较重； 重度：完全需张口呼吸,程度,危害,1水样鼻漏 变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性鼻炎早期 鼻窦囊肿破裂 脑脊液鼻漏（外伤、剧烈活动，透明，无粘性，不自凝）,鼻漏,2粘液性鼻漏慢性鼻炎,前鼻孔,后鼻孔,鼻后滴漏综合征,4血性鼻漏 仅数日后即消失（急性炎症） 2w（鼻腔异物、鼻真菌感染 鼻及鼻窦肿瘤）,3粘液脓性鼻漏慢鼻炎、鼻窦炎、急鼻炎恢复期,程度一般与原因和部位有关。局
2、部、全身疾病 对主诉鼻出血患者，应询问其首先出血侧，判断部位，寻找出血点，估计出血量。,鼻出血,前鼻孔、后鼻孔，或经鼻咽部流至口腔吐出或咽下,涕中带血、滴血、流血、血流如注,性别年龄,感染性：常伴有鼻及鼻窦的急性感染， 且疼痛有一定部位和时间。 非感染性：变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲，鼻内肿瘤等。,鼻源性头痛,判断其头痛是否为鼻源性，主要是根据性质、部位 发生的时间、鼻部症状以及必要的鼻科检查,由鼻病引起的头痛,嗅觉减退和嗅觉丧失 嗅觉过敏、嗅觉倒错和幻嗅,嗅觉障碍,询问发生的时间、诱因，是突发或渐进性 发生前病史、伴有的鼻腔局部症状和全身症 状。,鼻塞、感觉性、人类退化、环境、药物,共
3、鸣障碍,喷嚏,闭塞性鼻音、开放性鼻音,鼻腔炎症性疾病,急性鼻炎,【病因】 鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒,感冒、伤风,概念：由病毒感染引起的急性鼻粘膜炎症，病程一般为710d,继发细菌感染,诱因 1全身因素：受凉，过劳，营养不良，Vit缺乏，全身 慢性疾病 2局部因素：鼻腔疾病及邻近的病灶性疾病,中医病机,气候突变，冷暖失调,过度疲劳，受凉受湿,生活起居失常,腠理疏松肺卫不固,风寒侵袭皮毛，内遏于肺,化热，邪热犯肺,肺失宣降 邪壅鼻窍,风热直接从口鼻而入,伤风鼻塞,1.前驱期：鼻干燥，灼热感、痒。全身畏寒不适，发热，头痛，纳差。 2.卡他期：鼻塞（夜甚）、喷嚏；流清涕（水样 粘
4、脓性）闭塞性鼻音 3.全身症状：轻重不一。小儿 如无合并症 各种症状渐减轻、消失,临床表现,1-3d 7-10d,直接蔓延，或因不适当的擤鼻，使感染向邻近器官扩散 急性鼻窦炎（以筛窦炎和上颌窦炎多） 咽鼓管炎、中耳炎； 鼻咽炎、咽炎、喉炎、气管及支气管炎、肺炎；鼻前庭炎 泪囊炎、结膜炎（少见）,并发症,鼻粘膜广泛充血、干燥 鼻粘膜肿胀 分泌物：水样、粘液样或粘脓性 咽部粘膜常有充血,检 查,病史+症状+鼻部检查 鉴别 1.某些急性传染病：特别是小儿，可结合季节，流行病学鉴别 2.流感：全身症状重，上呼吸道症状反而轻 3.变应性鼻炎：无发热等全身症状,诊 断,1.一般治疗：休息、饮水，清淡饮食
5、发汗：早期减轻症状，生姜、红糖、葱白 中成药：抗病毒口服液、维C银翘片 全身应用抗生素：合并感染或可疑并发症时用 2.局部：滴鼻（1% 0.5%）针刺、按摩,治 疗,主要是对症及预防并发症,预 防,1.增强抵抗力：锻炼、冷水洗脸、冷水浴、冬季户外活动 成人：鼻病毒疫苗，儿童：丙种球蛋白或胎盘球蛋白 2.避免传染,慢性鼻炎,持续4周以上或炎症反复发作的鼻粘膜及粘膜下的慢性炎症。 常无明确的致病微生物感染,慢性肥厚性鼻炎,慢性单纯性鼻炎,鼻窒,【病 因】,局部： 急性 慢性 鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦慢性炎症 鼻用药不当或过久 全身：疾病、营养不良、内分泌失调 职业因素：粉尘、有害气体，温度及湿度急剧
6、变化,中医病机,伤风鼻塞失治误治，邪热蕴积于肺,平素辛辣，肺经蕴热,郁热上蒸于鼻，壅滞鼻窍,伤 正,肺脾气虚,卫表不固，易感邪毒,清阳不升，浊阴不降,正不御邪，邪滞鼻窍,邪毒滞留日久,外邪屡犯鼻窍,邪毒瘀阻脉络，气血郁阻不畅,鼻窒,窒：塞,一 、 慢性单纯性鼻炎,特征：鼻粘膜肿胀、分泌物增多 慢性炎症,【临床表现】,鼻塞：间歇性：白天、劳动和运动时鼻塞减轻，睡眠、寒冷、静坐时明显。交替性：平卧时鼻塞较重，侧卧时居上侧通气较好，下侧较重；转向侧卧后，亦转为下侧鼻腔通气差。 多涕：粘液性，量较多。向后经后鼻孔流到咽喉部（多“痰”及咳嗽） 其它：一般无闭塞性鼻音、耳鸣、耳闷。但有鼻根部不适，头痛、头
7、昏。,鼻粘膜慢性充血，双下甲肿胀，暗红 表面光滑，湿润，粘膜柔软有弹性 对血管收缩剂敏感,检 查,【治 疗】,关键：消除致病因素（锻炼），以辩证论治为主 局部治疗： 1减充血剂 2封闭 3针刺 4鼻塞较重：下甲硬化剂粘膜下注射（50%GS、5%鱼肝油酸钠或5%石炭酸甘油 ）11.5ml，1次/周，23次 5中成药 鼻炎康、千柏鼻炎片、霍胆丸,二 、 慢性肥厚性鼻炎,特点：粘膜、粘膜下，甚至骨质 局限性或弥漫性增生肥厚 鼻腔慢性炎症,【临床表现】,1鼻塞：多为持续性。 2鼻涕（少，为粘液性或粘脓性） 3有闭塞性鼻音、嗅觉减退；耳鸣、耳闷、听力减退；慢性咽喉炎 4头痛、头昏、失眠、精神萎靡等,鼻粘
8、膜增生，肥厚，暗红或淡紫红色。 下甲肿大，堵塞鼻腔 粘膜肥厚，表面不平，呈结节或桑椹状 触诊有硬实感 粘膜对1%麻黄素收缩反应差,检 查,【治 疗】,1下甲粘膜下硬化剂注射（适用于早期肥厚性鼻炎 2下鼻甲激光或微波术 3手术治疗 （1）下鼻甲粘膜下组织切除术 （2）下鼻甲部分切除术,【辩证论治】,1.肺经郁热，邪犯鼻窍 主证：鼻塞，涕少粘黄，鼻气灼热。 粘膜暗红，下甲肥厚肿胀。触诊、麻黄素反应。 全身（口微干渴，咳嗽痰黄，小便黄、大便干。舌尖红，苔薄黄，脉数） 治法：清热散邪，宣肺通窍 方药：黄芩汤医宗金鉴 黄芩、栀子、桑白皮、甘草泻肺热，解毒 连翘、薄荷、荆芥穗疏风清热通窍 赤芍清热凉血 麦
9、冬清热养阴 桔梗清肺热，载药,鼻炎片、辛夷鼻炎丸、香菊胶囊,益气升清,+,2.肺脾气虚，邪滞鼻窍 主证：鼻塞（受凉甚），涕少粘白。 粘膜淡红，下甲肥厚肿胀。触诊、麻黄素反应。 全身（头昏沉重、体倦乏力，面色无华，恶风自汗，咳嗽痰稀，易感冒，纳差便溏，舌淡苔白，脉浮无力或缓弱） 治法：补益脾肺，散邪通窍 方药：温肺止流丹疡医大全 细辛、荆芥疏散风寒 人参、诃子补肺敛气 甘草、桔梗、鱼脑石散结除涕 玉屏风散 补中益气汤 温肺汤（升麻、葛根、黄芪、丁香、羌活、防风、麻黄、葱白、甘草）,补中益气丸、参苓白术散、玉屏风散,3.邪毒久留，瘀阻鼻窍 主证：鼻塞，涕少粘黄/粘白，局部症状重。 粘膜暗红肥厚，下
10、甲肥大质硬。触诊、麻黄素反应。 全身（舌暗红或有瘀点，脉弦涩） 治法：行气活血，化瘀通窍 方药：通窍活血汤 桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，疏通血脉 麝香、老葱通阳开窍 黄酒温通血脉 鼻塞重加辛夷、白芷、石菖蒲、丝瓜络； 头胀痛加柴胡、蔓荆子、菊花,桂枝茯苓丸、血府逐瘀胶囊,药物性鼻炎,长期鼻减充血剂,鼻粘膜的慢性中毒反应,降血压药,避孕药,中毒性鼻炎,滥用滴鼻药,【临床表现】,多用减效现象 连续应用超过35d，效果渐差，药物作用持续时间缩短，药物失去作用后，鼻塞反更加重。随着滴药次数的频繁，产生了恶性循环，称。,【诊 断】,主要依据长时间鼻腔滴用血管收缩剂病史及多用减效现象。 应注意与慢性肥
11、厚性鼻炎鉴别,【治 疗】,1首先停用鼻血管收缩剂滴鼻，可改用生理盐水滴鼻。 2ATP 40mg，tid，po 3激素滴鼻剂,变应性鼻炎,鼻高反应性：指鼻粘膜对某些刺激因子过度敏感而产生超出生理范围的过强反应 鼻粘膜高反应性鼻病,变态反应性鼻炎,常年性变应性鼻炎,过敏性鼻炎,季节性变应性鼻炎,花粉症,鼻粘膜高反应性疾病,血管运动性鼻炎,中医病名 鼻鼽 鼽：即鼻出清涕，证治准绳“鼽，谓鼻出清涕也。” 鼽，又称鼽嚏。素问玄机原病式“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”,发病率有明显增加趋势 发达国家：达总人口的1040%以上 我国虽无正式统计，估计也在2千万人以上。与大气污染（室内、
12、室外）有密切关系,【病 因】,季节性：树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉 常年性：尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒,变应原,特应性体质,本 虚,肺,脾,肾,标实,风寒湿乘袭鼻窍 留滞不去,阳气无从泄越,清涕、鼻塞、喷嚏,火热,【临床表现】,鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样涕和鼻塞 1.鼻痒:有时伴有软腭、眼和咽部发痒。 2.喷嚏:每天常有数次阵发性发作，每次几数十个 3.鼻涕:水样，有时可不自觉从鼻孔滴下。 4.鼻塞:轻重不一，季节性者较重。 部分患者可有嗅觉减退（与鼻腔粘膜水肿有关）,季节性较重，每年相同季节再次发作，发作时间固定 常年性较轻，呈间断性或常年性发作，发作时间不定
13、,早发症状：以鼻痒,喷嚏为主 迟发反应：以分泌物与鼻塞为主,【检 查】,1一般检查： 鼻粘膜苍白、水肿（下甲）清涕,充血，脓性,反复发作中鼻甲息肉样变,合并感染,肺部哮鸣音,2特异性检查： 变应原皮肤试验 鼻内激发试验 血清或分泌物特异性IgE抗体检测（+）,【并发症】,1变应性鼻窦炎 2支气管哮喘 （40%，80%） 3过敏性咽喉炎 4分泌性中耳炎,【诊 断】,明确的变应原吸入史（病史） 典型的症状 局部检查 特殊检查,病史提示呼吸道变态反应的存在,皮肤实验或血清学检查,阳性,阴性,症状治疗,病史强阳性,病史弱阳性,鉴别诊断,变应原避免,变应原激发,阳性,阴性,诊断流程,病史不典型,患者暴露
14、,分型,间歇,持续,症状4天/周或连续4周,症状4天/周 或连续4周,轻度（全部） 睡眠正常 日常生活、运动、娱乐正常 有症状，但无明显困扰,重度（至少符合一条） 睡眠障碍 日常生活、运动、娱乐受限 症状困扰明显,变应性鼻炎诊断标准,记分条件 1.常年发病,具有打喷嚏(每次连续3个以上),流清涕和鼻粘膜肿胀3个主要临床表现,1年内发病日数累计超过6个月,1日内累计超过0.5h. 2.病程至少1年,变应性鼻炎诊断标准,记分标准 1.有明确变应原吸入线索 1分 2.有个人和/或家族过敏史 1分 3.发作期有典型的症状和体征 1分 4.变应原皮试阳性(+或+以上) 2分 5.特异性IgE(+)或NP
15、T(+),与皮试 2分 及病史符合 6.鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞(+)和/或 1分 鼻粘膜刮片肥大细胞(嗜碱性粒细胞)(+) 6-8分可诊断,3-5分可疑,0-2分可能不是,天天感冒？,【治 疗】,避免接触过敏原 抗组胺药和肾上腺皮质激素 变应原减敏,治疗原则,【治 疗】,1避免接触过敏原 （已经明确的过敏原） 2药物治疗 （1）抗组胺药：全身西替利嗪、依巴斯汀、氮卓斯汀、美奎他嗪、局部（氮卓斯汀、左卡巴斯汀） （2）减充血剂 （3） 糖皮质激素伯克纳、辅舒良 地米 （4）肥大细胞稳定剂：色甘酸钠 酮替芬 （5）抗胆碱药：异丙托溴胺 （6）白三烯拮抗剂：孟鲁司特钠,花粉症，发病前1-2周,【治 疗】,3变应原特异性减敏疗法 4. 其他疗法 降低鼻粘膜敏感性 选择性神经切断术 微波 激光 射频等,变应性鼻炎,间歇性,持续性,轻度,中重度,轻度,中重度,口服抗组胺药,减充血剂,白三烯受体拮抗剂,鼻用抗组胺药,口服抗组胺药 鼻用抗组胺药 减充血剂 白三烯受拮,持续2-4w后复诊,好转,失败,继续治疗1月,升级治疗,鼻用糖皮质激素 抗组按药或
