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1、下肢深静脉血栓形成患者的护理,古永玲,下肢深静脉血栓形成,定义：指血液在下肢深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔,导致的静脉回流障碍。 危害：轻者可引起患肢肿胀、疼痛等,重者可并发肺栓塞(pulmonary embolism,PE)导致死亡,严重影响患者的预后和生活质量，双下肢静脉均可发病，尤其多见于左下肢。,下肢静脉,深静脉：髂内静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫静脉（胫前、胫后） 浅静脉：大隐静脉、小隐静脉 交通静脉,病因病理,十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素： 静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 至今仍为各国学者所公认。,病因病理,静脉血流滞缓 造成血流缓慢的外因有
2、：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等 血液高凝状态 血液高凝状态见于：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。,病因病理,静脉壁的损伤 1.化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 2.机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 3.感染性损伤 化脓性血栓性静脉
3、炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。,分型,根据急性期血栓形成的解剖部位分型： 中央型 即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患侧皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。 周围型 小腿深静脉血栓形成。局限于小腿部的深静脉血栓形成，临床特点：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛。 混合型 即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都有压痛，常伴有体温升高和脉率加速。 特殊类型 股白肿、股青肿,分型,临床表
4、现,疼痛 为最早出现的症状，多出现在小腿、大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。 肿胀 下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀 浅静脉曲张 浅静脉是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。 全身反应 一些患者会出现体温升高、心率增快、白细胞计数增高等。一般不超过38.0,检查和诊断,一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑及下肢静脉血栓形成。 下肢静脉顺行造影 能直接显示静脉形态作出确定诊断。主要的X线征象：闭塞或者中断、充盈缺损、再通、侧支循环形成 超声多普勒检查 放射性核素检查,
5、预防和治疗,非手术疗法 卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床2030cm，膝关节处安置于稍屈曲位。,非手术疗法,抗凝血疗法：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延。常用抗凝血剂有肝素（低分子肝素钙）和香豆素类衍化物（华法林）。 溶栓疗法：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物
6、 祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，常用药物为右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫、丹参等。,手术疗法,下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。插入Fogarty导管（一种带气囊的导管）向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。术后需应用抗凝血疗法。,腔静脉滤器置入,腔静脉滤器置入+经皮静脉内溶栓是目前开展的一项新技术,既能阻挡3mm以上的栓子进入肺动脉从而避免肺栓塞,又不影响静脉回流。该方法具有并发症少、损伤小、出血量少、恢复快的优
7、点,腔静脉滤器置入,置入途径：单侧下肢深静脉血栓选择健侧股静脉入路；双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路 置入部位：下腔静脉滤器置入前可先行下腔静脉造影，滤器应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤器应放置在血栓的上方。,留置导管静脉溶栓,经股静脉插入导管经导管把滤器植入到下腔静脉，再进行选择性血管内溶栓治疗+导管机械碎栓，溶栓药物选用尿激酶，经导管缓慢注入50-100万单位/次 Bid 。期间经导管给予盐水持续滴注。（水滴石穿） 优点：病变静脉内直接用药可以使药物作用于血栓，局部药物浓度高，能充分发挥药效。,我院近期病历1例,咸XX，男，49岁，住院号：2014080369 主诉：活动后
8、右下肢疼痛伴肿胀2天。 现病史：患者于2天前持续乘车48小时后感右下肢肿胀伴疼痛不适，踝关节以上、膝关节以下明显，活动后加重，休息或抬高下肢后肿胀减轻。 查体：右下肢皮肤发亮，呈凹陷性水肿，质硬，膝关节上水肿较轻，皮温较对侧增高。心肺（-）、腹部（-）。,经皮顺行性深静脉造影,肾静脉造影 腔静脉滤器植入,滤器释放及经皮选择性静脉造影术,溶栓前,溶栓中,溶栓后血管恢复正常,滤器回收 导管拔除,护理问题,疼痛、肿胀：与深静脉回流受阻有关 皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍及水肿有关 焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关 便秘：与长期卧床和生活习惯有关 睡眠紊乱：与下肢肿胀、疼痛有关 知识缺乏：缺乏
9、预防本病发生的知识 自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关 潜在并发症：肺栓塞、出血,护理措施,病室安静、整洁、减少不良刺激。 有肿胀，疼痛的患者可以试用肿消散，是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。 做好基础护理，生活护理，心理护理，满足患者生理需要。,护理措施,急性期患者应绝对卧床10-14天，患肢抬高，注意患肢温度及肿胀程度，禁止大幅度活动和按摩。 每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。 便秘患者，嘱多次新鲜蔬菜水果，多
10、饮水，指导患者进行腹部按摩，必要时遵医嘱给以缓泻药物。 监测患者生命体征，观察有无出血发生，患者意识状态，发现异常立即通知医生及时处理。,护理措施,预防治疗肺栓塞急性期病人应绝对卧床休息1014天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。,下腔静脉滤器植入术后留置导管的护理,留置溶栓导管后，监测生命体征变化。患者取平卧位，置管部位关节禁止过度屈曲和活动，屈膝屈髋活动不宜超过2
11、030度。间断按压足部及小腿部肌肉，促进静脉回流。 应用无菌透明专用贴膜或透气性好的无菌纱布覆盖穿刺点，对高热、出汗较多的患者、穿刺点有出血或渗出等情况，应首选无菌纱布敷料。 密切观察患者留置鞘管的固定情况，防止鞘管、导管移位、扭曲、受压及脱出，严格交接班制度。,下腔静脉滤器植入术后留置导管的护理,注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为1次/2天，无菌专用透明贴膜12次/周，敷料出现潮湿、松动、沾污时应当立即更换。同时用碘伏或75酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。 多进行患肢按摩，促进血液回流。 与未植入滤
12、器重要区别 置管时间一般为1周，应及时做好患者的卫生处置，做好患者的皮肤护理。 使用的溶栓药物：尿激酶，应经鞘管10分钟内快速注入;拔除鞘管后，应从患侧的足背静脉输注药物。 置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 预防空气栓塞,健康教育,低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。 戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟 长期卧床的病人要定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，定时更换体位， 12h/次。指导病人做踝泵运动，防止静脉血栓形成。,健康教育,长期
13、输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。 术后病人应慎用止血药，适当垫高下肢或尽早下床活动，以利静脉血回流，下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。 勿使用过紧衣物避免血液瘀滞注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。发现异常及时告知医师。,健康教育,高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。 急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,
