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1、內分泌系統疾病之護理 Nursing Management of Endocrine System Disorders,腦下垂體後葉,ADH OT,調節因子,神經衝動,副甲狀腺不受腦下垂體控制,腦下垂體前葉亢進,(1) 巨人症(小孩) (2) 肢端肥大症(大人),嗜酸性腫瘤,嗜鹼性腫瘤,巨人症 嗜酸性細胞或混合細胞腺瘤所引起，因GH分泌過多致使全身骨骼和軟組織發育過度，發生於青春期前 症狀 疾病初期身體強壯而敏銳 身體比例大，生長異常，尤以上下肢及指、趾等之生長特別迅速 高血糖 後期即出現容易疲勞、衰弱症狀、末期會因促性腺激素不足，而使第二性徵發育延遲 智能可能較低,肢端肥大症 在骨骺閉合後，
2、生長素分泌過多，使軟組織與骨頭終末端呈過度生長，造成軟組織肥厚與骨骺厚度增加 臨床表徵 外表改變(軟組織腫脹、肢端肥大、眶上嵴突出、下巴往前突出)、多汗症、肢端感覺異常、肌肉無力、疲乏、頭痛、月經稀少、乳溢、體重增加、性無能、甲狀腺腫、腹痛、多毛症、耳鼻喉併發症、關節疼痛、葡萄糖耐受性差、性慾缺乏、心臟肥大等內臟器官增大、腹股溝或臍部疝氣、高血壓與視力受損。,診斷檢查 由X光片可見顱骨蝶鞍處擴大 經由電腦斷層攝影可以目視到腦下垂體的腫瘤,診斷檢查 抽血檢驗生長素刺激或抑制試驗(p.625) 成人血中的基礎生長素濃度，在早上8點是5 ng/ml 口服L-dopa（為合成多巴胺的前驅物質）與靜脈注
3、射正規胰島素（Regular Insulin），可使血中的生長素濃度上升至7 ng/ml以上。若體內生長素缺乏，則不會上升。 口服100 g葡萄糖，1小時後測量生長素的濃度。正常情況下，生長素會降至5 ng/dl以下(目前標準為12 ng/dl以下) 整個檢查過程期間，必須使病人保持在休息與無壓力的狀態下。由於病人禁食又靜脈注射正規胰島素，故需密切觀察病人有無低血糖，若有低血糖發生應立刻靜脈注射葡萄糖。 運動、壓力、低血糖、睡眠、飯後34小時、禁食、使用胺基酸時，皆會引起生長素值上升；飯後12小時會導致生長素濃度下降。,診斷檢查 測量體介素（似胰島素生長因子；IGF-）濃度，能更準確估計肢端肥
4、大症程度,醫療處置 約3/4病人做蝶骨腺瘤切除術，可使生長激素濃度正常化，但有些會再復發。 若腫瘤往蝶鞍侵犯而傷及視力時，得施行經額骨腺瘤切除術。 若只是輕微肢端肥大，且腫瘤局限於蝶鞍中，則採放射線療法。 藥物治療可使用體介素類似物Octreotide（Sandostatin），抑制生長激素分泌並縮小腫瘤；病人需終生服用Bromocription。,護理措施 1. 監測檢查病人的感覺、知覺功能。 2. 預防意外傷害。 3. 預防呼吸困難。 4. 維持穩定的生命徵象。 5. 協助提供適宜的活動與休息型態。 6. 減輕疼痛。 7. 飲食衛教。Blood sugar上升 協助適應其身體心像的改變。
5、協助對性生活型態改變的適應。,護理措施 腦下垂體切除術術後護理 (1)將手術後神經狀況的改變情形，與手術前數據做一比較，以防IICP (2)手術後剛開始是每15分鐘測量一次生命徵象，以防發生低血容積與休克 (3)密切觀察病人的臉部表情、外觀、眼球轉動、視力與視野、意識程度、談話、肢體動作、感覺與反射，以及早查覺顱內壓升高 (4) 抬高床頭30，以促進頭部靜脈回流，減輕頭痛 (5) 施行口腔護理，但禁用刷牙，以免觸動手術部位。 (6) 指導病人勿擤鼻涕、打噴涕、用力咳嗽或解便，以免造成CSF外滲。 (7) 觀察病人鼻部有無流出清澈的分泌物或持續性的吞嚥動作、與嚴重的頭痛，以及早察覺CSF外滲情形
6、,護理措施 腦下垂體切除術術後護理 以測尿糖試紙來測鼻分泌物，若呈陽性，表示有CSF滲漏 正確的給予抗生素，以防腦膜炎發生。 (10)密切觀察有無軟弱無力、體重減輕、多尿、多食、口渴現象，以盡早發現尿崩症與腎上腺功能不全 (11)正確執行液體補充，以矯治尿崩症。 (12)正確執行激素補充療法，如給予皮質酮（Cortisone）及肌肉注射血管加壓素（Vasopressin; Pitressin）。 (13)病人手術後二個月內，切勿彎腰、行伐氏操作法（Valsalvas Maneuver）或用力解便，以免顱內壓升高或使手術處裂開，造成腦脊髓液外滲。 (14)指導病人定期返診，以調整激素補充的劑量,
7、腦下垂體前葉低下,過多：(1)巨人症(小孩) (2)肢端肥大症 (大人) 過少：侏儒症,腦下垂體前葉低下 1.侏儒症（Dwarfism）：缺乏生長素所致，身材短小，但身體比例正常 2.續發性腎上腺皮質功能低下症：腎上腺皮質促素合成減少，使腎上腺皮質分泌的各種激素減少，出現皮膚乾燥、少汗、蒼白、少色素、軟弱無力、心臟較小、血壓偏低與姿位性低血壓。 3.黏液水腫（Myxedema）：甲狀腺促素（TSH）不足，導致甲狀腺素缺乏，呈現黏液水腫的症狀。 4.性功能障礙：性腺促素（LH及FSH）不足，導致不孕症、性慾降低、第二性徵不明顯、腋毛與陰毛脫落。 5.其他：如視神經的障礙、二顳側偏盲甚至失明、不耐
8、冷、不耐飢。,處置及護理後續各章節中介紹,腦下垂體後葉,ADH 過少：尿崩 症 過多：SIADH OT,調節因子,神經衝動,副甲狀腺不受腦下垂體控制,尿崩症 病理機轉 中樞性尿崩症（Diabetes Insipidus; DI） ADH缺乏，腎小管不再吸收水分，病人會排出大量稀釋的尿液 腎源性尿崩症腎臟對抗利尿素無反應，抗利尿素濃度是正常的,先天性中樞性尿崩症罕見，常見原因 (1)腺體遭腫瘤破壞：顱咽管瘤、松果腺瘤和其他轉移性瘤。 (2)腺體手術切除或經放射線照射而破壞。 (3)腺體因外傷、血管疾病、腦血管意外、感染性與非感染性病變的破壞。 (4)服用抗癲癇藥（Phenytoin; Dilan
9、tin）、酒精及鋰鹽，干擾抗利尿素的合成或釋放。 腎源性尿崩症 腎臟的遠曲小管與集尿管無法對抗利尿素反應，無法排出濃縮的尿液，可以是後天性或先天性。 家族性先天腎源性尿崩症，乃遺傳缺陷引起，一出生就有。後天腎源性尿崩症則因腎臟病症、飲食、電解質異常及藥物引起。,尿崩症DI臨床表徵 主要表徵為多尿、極度煩渴，每天喝進去和排出來的水可達540公升。 尿液因無法濃縮，比重極低，在1.0011.006 (正常1.01-1.03)間，尿液滲透壓降低至65 mOsm/kg。 血鈉上升或正常，血清滲透壓上升超過300 mOsm/kg。 病人須不斷喝水，否則會陷入嚴重脫水及低血容積休克。,尿崩症診斷檢察 水分
10、剝削試驗（Water Deprivation Test） 抗利尿素是由腦下垂體後葉所分泌，當血中滲透壓上升（水分缺乏）時，抗利尿素會促使水分再吸收；而滲透壓降低（水分過多）時，抗利尿素的分泌即會減少。 血漿中抗利尿素的正常值為12.5 U/ml， 水分剝削試驗是診斷尿崩症的最佳方法 先限制病人喝水，直至病人喪失基本體重的5或尿液滲透壓連續三小時不再增高為止 正常者，尿量每分鐘會減少0.5 c.c.，尿液滲透壓會大於800 mOsm/kg。,尿崩症診斷檢察 水分剝削試驗（Water Deprivation Test） 有尿崩症的病人，一旦不補充水分，不僅會產生嚴重的高血鈉症，尿液無法濃縮，血中滲
11、透壓升高。還會因細胞外容積（ECV）減少而致休克。 一旦病人喪失5的體重，或連續3小時的尿液滲透壓都相同，就給予外源性的抗利尿素，即皮下注射10單位的加壓素(Pitressin) ，然後每小時量一次體重與尿液滲透壓，共二次。 中樞性尿崩症尿液滲透壓通常維持在小於100 mOsm/kg，且在水分剝削期間仍比血漿低張，但注射抗利尿素後可立即造成尿液滲透壓升高。 腎源性尿崩症不論有無注射抗利尿素，尿液滲透壓皆在100 mOsm/kg以下。,尿崩症醫療處置 1. 中樞性尿崩症DI 需行激素補充療法（如Pitressin），密切監測水分攝取。 一般抗利尿素的補充是用DDAVP（Desmopressin）
12、，採靜脈、皮下注射或鼻孔噴液，最佳給藥途徑為鼻孔噴液。也可肌肉注射Pitressin Tannate in Oil，急性、暫時性的尿崩症可給予水性Pitressin。 2. 腎源性尿崩症：先處理造成腎源性尿崩症原因；可限制飲食中溶質與鹽攝取，或使用Thiazide（類利尿劑），以緩減細胞外容積（ECV），促進近曲小管對鈉的再吸收，並減少腎元末端的溶質與小便量。,尿崩症護理措施(p. 643) 提供適量的液體攝取。 給予IV補充水分，預防脫水及休克 2. 提供良好睡眠品質。 3. 促進病人接受角色之改變。 4. 協助維持良好排便型態。 5. 提供相關衛教。,ADH分泌不當症候群(SIADH) 在
13、沒有任何會促使抗利尿素分泌增加的生理刺激下，抗利尿素血漿濃度卻升高，使腎小管對鈉吸收增加、對水的再吸收增加。 因癌症引起占70，惡性腫瘤會製造類似抗利尿素物質的以燕麥細胞類的支氣管癌（Bronchogenic Carcinoma）最常見 藥物如菸草素（Nicotine）、兒茶酚胺（Catecholamine）、抗鬱劑、抗腫瘤藥物（如Vinblastine、Cyclophosphamide），也會引發SIADH,SIADH臨床表徵 荷爾蒙回饋機轉異常，血清滲透壓與ADH間的分泌不再有調節關係，故ADH的濃度持續不變，水分不斷滯留、血清鈉值下降，致體液容積擴大、體液低張、尿比重增加，水中毒於是形成
14、。 水分負荷測驗結果為異常，病人會有低尿酸血症（Hypouricemia）、BUN下降等現象。 症狀常是慢慢出現，食慾不振、頭痛、易激動、癲癇似發作、肌肉無力、噁心嘔吐、精神方面的障礙、抽筋（Twitching）、震顫（Tremor）、肌肉疼痛性痙攣、嗜睡乃至於意識混亂；當血鈉降至120 mEq/L或更低時，病人就會陷入昏迷,SIADH診斷檢查 水分負荷試驗 水分負荷試驗（Water Loading Test）為病人在1530分鐘內，以每公斤體重20 c.c.的水分攝入體內，並囑咐病人臥床休息，每小時抽血與採集尿液檢體，持續4小時。 若為抗利尿素分泌不當症候群（SIADH）病人，大量飲水4小時
15、後，所排出的尿量會少於所攝入水分的90，且血中滲透壓值大於100 mOsm/kg。 為何不是用水分剝奪試驗來檢測?,SIADH診斷檢查 除症狀評估，功能評估有： 1. 血清鈉濃度和血漿滲透壓的降低。 2. 尿液中的鈉異常地升高。 3. 無水腫和體液容積減少的症狀。 4. 腎上腺和甲狀腺的功能正常。 5. 尿液滲透壓不當地升高，一般是高過血漿滲透壓。,SIADH醫療處置 1.限制攝液：一般成年人每天攝液不得超過500 c.c.。 2.給予四環素（Demeclocycline）：具有抑制抗利尿素的作用，可增加游離水分的廓清作用，每日9001,200 mg的劑量。 3.補充氯化鈉：由於Demeclo
16、cycline在給藥後27天才能發揮最大藥效，故緊急時可加上靜脈輸入高張（3或5）的氯化鈉溶液，以矯治低血鈉，使血漿滲透壓恢復正常。,SIADH醫療處置 4.(1)給予利尿劑如Furosemide（Lasix），促成 低張尿液的排出。 (2)給予Phenytoin（抗癲癇藥），能抑制抗利 尿素的分泌。 (3)給予Urea（滲透性利尿劑），可促成水分 流失，但不致影響到鈉離子濃度。,SIADH護理措施 維持病人體內適量的體液容積及電解質的平衡為首要目標 維持適量的體液容積 監測CVP值、血漿滲透壓、Na濃度 中樞神經症狀如肌肉抽搐或昏迷 2. 預防潛在性傷害的發生。 3. 維持合宜的營養及飲食攝取。 4. 協助訂定一規律的排尿型態,甲狀腺及副甲狀腺,甲狀腺功能亢進症 -格雷氏病 Graves Disease是甲狀腺機能亢進症（Hyperthyroidism）或甲狀腺毒症（Thyrotoxicosis）中最常見的一種。 格雷氏病又稱瀰漫性毒性甲狀腺腫（Diffuse Toxic Goite
