利尿药和脱水药_16课件

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1、第二十三章 利尿药和脱水药,第一节 利尿药,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使排尿量增加的药物。 主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿型疾病如高血压、肾功能衰竭等的治疗。,一、尿液的形成及利尿药的作用基础,（一）肾小球的滤过-原尿形成,正 常 成 人 每日原尿量,180升,（二）肾小的重吸收、分泌- 产生终尿 正常成人每日：1-2L,（一）肾小球的滤过 （二）肾小管和集合管的重吸收 1.近曲小管：6570%Na+被重吸收。 2.髓袢升支粗段：3035% Na+被重吸收，水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。 3. 远曲小管和集合管:510

2、%Na+被重吸收。 远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在Na+-Ca2+交换。,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,CA,+,乙酰唑胺,+,CO2,H2CO3,+,+,碳酸酐酶=CA,Na+在近曲小管主要通过H+-Na+交换被重吸收,近曲小管的重吸收机制,上皮细胞,ATP,间液,Na+-K+-2CL- 共同转运系统,Na+,Na+、K+、Cl-通过Na+-K+-2Cl-共同转运系统完成重吸收,K+,髓袢升枝粗段的重吸收机制,肾小管腔,远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式: 1、Na

3、+-K+交换,受醛固酮的调节 2、H+- Na+ 交换。 肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位见另一PPT.,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,分 类,药 物,主要作用部位,机 制,高效利尿药,呋噻咪 布美他尼,髓袢升枝粗段 皮质和髓质部,抑制Na+-2Cl-K+ 同向转运系统，抑制Na+、Cl- 的重吸收,排K+利尿药,中效利尿药,排K+利尿药,噻嗪类,远曲小管近段 (皮质部),同高效利尿药,低效利尿药,留K+利尿药,乙酰唑胺,螺内酯 氨苯喋啶,远曲小管及集合管,近曲小管,抑制碳酸酐酶,竞争醛固酮受体，间接地抑制Na+-K+交换,直接抑制Na+-K+交换,(一)高效利尿药(髓袢利尿药)

4、,药物： 呋噻咪 速尿、呋喃苯胺酸 布美他尼 丁苯氧酸 两药均属磺胺类利尿药，结构相似，因此它们的利尿作用、临床应用和不良反应都相似。,利尿作用比速尿强4050倍，有速效、短效的特点,呋塞米 (呋喃苯胺酸,速尿, furosemide),【药代学】 口服迅速,生物利用度为50-70%,2030min起效,2h 达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达 高峰,维持4-6h,半衰期为1h。,呋噻咪（Furosemide，速尿）,药理作用： 1、利尿作用特点: 快、强、维持时间短，口服30分钟静脉注射5分钟起效， 尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+。 作用

5、部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部 作用机理： 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,增加K+排泄Na+排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，K+排泄 。易引起低血钾 、低盐综合征。,2.扩张血管： （1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 （2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻 肺水肿。,扩张血管机制可能与促进前 列腺素E合成， 抑制其分解有关。,【临床用途】,1. 治疗严重水肿如：急性肺水肿（首选药物）和脑水肿 2. 治疗急慢性肾

6、功能衰竭 3. 加速毒物排出 如：水杨酸、巴比妥类,对心力衰竭，肝硬化、肝坏死，急、慢性肾炎、肾病综合症 引起的水肿均有强大的利尿作用，特别对其他利尿药无效的顽固性水肿疗效较好。 治疗急性肾衰竭的原理：冲洗肾小 管,防止肾小管坏死。增加肾血流量。,治疗急性肺水肿机理： 舒张血管外周阻力心脏负荷 利尿血容量回心血量左室 舒张末期压,治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除。,不良反应： 1. 水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。 2. 耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与有听觉神经损害的氨基甙类抗生素合

7、用。 3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。 4.高尿酸血症：长期应用可诱发痛风。 缘由：与尿酸竞争排泄; 利尿血容量胞外液浓缩尿酸经近曲小管的再吸收 5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制 。,（二）中效能利尿药,噻嗪类利尿药是一系列结构相似的药物，因结构相似，所以它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。 药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。,氢氯噻嗪,药理作用 1.利尿作用 作用部位：远曲小管近段 作用机理：抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无

8、影响。 2、降压作用（基础降压药之一） 3.抗利尿作用：使尿崩症患者患者尿量明显减少。,用药早期因利尿降低血容量 而降压，后期因排钠降低血 管平滑肌对儿茶酚胺等加压 物质的敏感性而降压。,机制： 抑制磷酸二酯酶 远曲小管和集合管内cAMP 水透性 水吸收 排Na+ 降低血钠浓度 血浆渗透压 尿崩症患者口渴感 饮水、尿量,尿崩症是由于抗利尿激素（即精氨酸加压素）缺乏、肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。 本病是由于下丘脑神经垂体部委的病变所致，使脑下垂体后叶激素之一的抗利尿激素的缺乏所引起的肾脏排出水分增加的现象。原因是肾细尿管的再吸收受到影响。多

9、尿症意味着尿量的增加，它和糖尿并无关系。,临床应用,【临床用途】 1.各种轻、中度水肿：为首选药。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。 2.高血压病：轻、中度高血压可单用或其他降压药合用。 3.尿崩症。,对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加，并可避免血钾过低诱发肝昏迷。,用于肾性尿崩症及 精氨酸加压素无效的 垂体性尿崩症,不良反应,1.电解质紊乱：低血钾症较多见。 2.代谢异常： 血糖升高：抑制胰岛素的分泌，减少组织利用葡萄糖的利用，因此血糖增高，糖尿病患者应慎用。 高脂血症：高脂血症患者不宜使用。 高尿酸血症：竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。 3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、

10、溶血性贫血等。,(三) 低效利尿药 螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone） 氨苯喋啶（triamterene） 利尿特点： 弱, 慢, 久。,螺内酯,醛固酮,氨苯蝶啶,（三）低效利尿药,螺内酯 氨苯喋啶 部位 远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制 竞争对抗醛固酮 直接抑制 Na+-K+交换 特点 作用弱，起效慢， 作用比螺内酯快而短 维持时间长 用途 醛固酮增多的顽固性水肿 各种轻度水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿 均为留钾利尿药，高血钾患者及肾功能不全者慎用,第二节 脱水药,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。 特点： 静注后迅速提高血浆渗透压。 经肾小

11、球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。 在体内不易被代谢，以原型从肾排出。,药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,甘露醇(20%的高渗水溶液) 药理作用 1. 脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。 2.渗透利尿作用 机制: 提高肾小管液的渗透压尿量,静滴后20min，颅内压显 著下降，持续68 h。并 可降低眼内压。口服不吸 收，只发挥泻下作用。,1、血容量肾血流量滤过 不吸收尿量 2、血容量抗利尿素、醛固酮 尿量 3、扩张肾血管,二、临床应用 1、脑水肿,青光眼 。 2、预防急性肾功衰竭。 三、不良反应 1、

12、静脉注射过快, 出现眩晕,头痛,视力模糊。 2、心功不全,活动性颅内出血者禁用。 禁忌症 慢性心功能不全者(血容量而加重心负);活动性颅内出血者，禁用。,脑水肿,肺水肿,肾 衰,利尿剂,利尿剂降压始于1948年，但由于汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射，无法推广应用。1957年氯塞嗪(chlorothiazide)问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞, hydrochloroth- iazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并

13、发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美国JNC-VI次报告（1997）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂及受体阻断剂为一线药物。近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。,根据国际上大规模临床试验的结果，证明利尿剂降压效果是肯定的。在联合用药中，其他降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。 在现代

14、高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.2525mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。 在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾，根据情况适当补钾。,脑水肿,当循流于脑室的脑脊髓液因通路被出血阻碍无法顺流，以至液压使得脑于膨胀，压迫到脑部，而引起脑部功能障

15、碍（结果亦即智能不足），即称为脑水肿。 缺血性脑水肿的发生机理是什么? 脑组织的液体含量较多，引起脑容积增大称为脑水肿。脑梗塞后脑水肿有二类：细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿。前者发生于缺血后13天；后者发生于16天，第34天为高峰。脑细胞毒性脑水肿特点：水肿液主要分布于细胞内。包括神经细胞，神经胶质细胞和血管内皮细胞等。细胞外间隙不但不扩大，反而缩小，灰质虽有弥漫性病变分布，但主要变化见于白质。此种脑水肿主要见于多种原因引起的急性缺氧如心跳骤停、窒息、脑循环中断。,(1)血管源性脑水肿 为最常见的一种，见于脑外伤、肿瘤、出血、梗塞等，主要发病机制为毛细血管通透性增高。特点是白质的细胞间隙有大量液体积聚(细胞外间隙扩大)且富含蛋白质。灰质无此变化。灰质主要出现血管和神经元周围胶质成分肿胀(胶质细胞水肿)。 血管源性脑水肿的基本发病机制是微血管通透性增强。血脑屏障(毛细血管紧密联结、外周胶质细胞包围)正常时，组织液几乎不含蛋白、水肿液含较多蛋白质，表明微血管通透性增高。用铁蛋白作示踪剂发现，水肿液是径内皮细胞和细胞之间的通道渗出并扩展的。通透性增高的机制可能与5HT及自由基损伤了内皮细胞有关。,(2)细胞毒性脑水肿，此类脑水肿，微血管通透性不增高，目前认为是脑细胞摄水增多而致肿胀。急性缺氧时，ATP生成减少，依赖ATP供能的钠泵活动