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1、产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage (PPH) 新乡医学院第三临床医学院妇产科 李玉洁,一、定义（definition）,PPH：胎儿娩出后24小时内阴道流 血量500ml 晚期产后出血：娩后24小时到产后 6周内发生的子宫大量出血,二、 概述,PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡 据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位,三、病因（ etiology ）,子宫收缩乏力： 约占80% 胎盘因素
2、：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、 植入、残留 软产道损伤：如宫颈3、9点处； 阴道5、7点处常见 凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,剖宫产术中大出血,宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC,1、子宫收缩乏力,全身因素：精神紧张，体质弱或合并全身性疾病 产科因素：产程长，前置胎盘、胎盘早剥，妊娠期高血压疾病、感染 子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变 药物因素：镇静剂、麻醉剂过多应用,2、胎盘因素,胎盘滞留 胎盘粘连或胎盘植入 胎盘部分残留,3、软产道裂伤,常见阴道助产、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差二产力过强,4、凝血功能障碍,
3、原发和继发都可以引起产后出血 产科合并症及产科并发症,四、临床表现及诊断 (Clinical manifestation and Diagnosis),准确评估产后出血 诊断步骤 临床表现及诊断,（一）产后出血量的测量方法,目测法 容积法 面积法 称重法,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重法： （应用后重-应用前重）1.05= 出血的毫升数,（二）诊断步骤,胎盘娩出前出血 胎盘娩出后出血,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后立即出血 血鲜红软产道 裂伤 胎儿娩出后稍迟出血 血暗红、间歇排出胎盘部分剥离 应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应
4、手法剥离胎盘,2.胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍,副 胎 盘,手取胎盘,（三）临床表现及诊断,子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血,胎盘因素： 症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,（三）临床表现及诊断,软产道裂伤,症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度： 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道
5、 直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。,（三）临床表现及诊断,凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断：病史，实验室检查,五、预测（prognosticate）,病史： 多次流产、前置胎盘、血液病、妊娠期高血压疾病等 查体： 子宫底过高、子宫张力过大 辅助检查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高 产程情况： 产程延长、手术助产,六、预防（prevention）,产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切
6、观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时,常用的预防方法,不同途径给缩宫素（Oxytocin) 前列腺素（Prostaglandin)的应用 早吸吮和乳头刺激,1.不同途径给缩宫素（Oxytocin),肌注Oxytocin ：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。 静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。 静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出
7、后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。 脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水1020ml中，向脐静脉推注。 宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后， 立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。,2.前列腺素（Prostaglandin)的应用,PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。 PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。 PGF：除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。,PGE的应用,米索前列
8、醇（Misoprostol）： 是PGE1的类似物，用400600g在胎儿娩出后立即口服。 前列腺磺酮（Sulprostone）： 是人工合成的PGE2，用500g在胎儿娩出后肌注。 PGE2阴道栓剂,七、处理（ management ）,治疗原则： 1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法：,（一）补充血容量及纠正休克,保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,（二）制止出血方法,针对出血原因：1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素： 3.软产道损伤： 4.凝血机制障碍： 剖宫产术中大出血
9、：,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 介入栓塞 子宫切除,（1）手法按摩子宫,（2）宫缩剂,不同途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宫体im 前列腺素的应用：肛塞、阴道、口服米索前列醇,宫腔纱布填塞术,（3）,（4）血管结扎术,子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术,盆腔血管结扎术,子宫动脉上行支缝扎术,髂内动脉结扎术,（5）选择性血管造影栓塞术,选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤 保留再
10、生育能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能， 还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。,（6）子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,子宫次切,子宫全切,2.胎盘因素,若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫,3.软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤,4.凝血机制障碍,妊娠早期： 人工流产 妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除,5.剖宫产术中大出血的处理,按摩子宫 宫缩剂 子宫局部缝扎止血 宫腔填塞纱布 血管结扎 子宫切除,6.晚期产后出血的处理,胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术 中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎 再清宫。 胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中 药 剖宫产切口裂开：先保守（宫缩剂、抗素） 血量大应及时介入治疗或子宫切除。,（三）预防感染,原因：产后出血患者机体抗力低下， 易合并感染 方法：应用广谱抗生素,
