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1、中心静脉置管的护理,ICU 何娟,1、什么叫中心静脉置管术？ 2、中心静脉置管的主要途径有哪些？ 3、中心静脉置管的注意事项有哪些？ 4、中心静脉置管可引起哪些并发症？如何预防？ 5、中心静脉置管的护理要点有哪些？ 6、如何使用中心静脉置管监测中心静脉压？,中心静脉置管术,是通过颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入到中心静脉系统，用于监测中心静脉压CVP及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用ICU在监测中。,适应征,严重创伤，休克以及急性循环衰竭等危重患者。 需长期静脉输液或静脉抗生素治疗。 需接受大量，快速的输血，补液的患者，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。 心血管代偿功能不全的患者
2、，进行危险性较大的手术或手术本身引起血流动力学显著的不变化，如大动脉瘤和心内直探术。 经导管安装临时心脏起搏器。 需要输注髙渗或有刺激性的溶液。 肺动脉插管者。 进行血液滤过，透析或血浆置换。 无法穿刺外周静脉以建立静脉通路 。,禁忌征,当出现下列情况时，禁忌使用中心静脉置管术。 出血倾向禁忌行锁骨下静脉穿刺 局部皮肤感染选择其它深静脉穿刺部位 胸廓畸形或有严重肺部疾患，如肺气肿等禁忌行锁骨下静脉穿刺,中心静脉置管的主要途径,通过不同部位的周围静脉均可插入导管至中心静脉部位，但目前临床多采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉插管，目前认为中心静脉置管的最佳途径是右颈内静脉。,中心静脉置管的注意事项,
3、1.严格无菌操作，严防感染。 2.应掌握多种进针穿刺技术，不在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 3.对于低血容量的患者，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽到回血 4.穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。,5.锁骨下静脉穿刺如操作不当，可放生气胸，血胸，气栓，血肿等并发症，故操作者应熟悉静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧成功。 6.中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中。更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的患者，容易发生空气栓塞。患者应取头低位穿刺，插管时嘱患者不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞
4、的可能。,7.用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否侧会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 8.导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损害。 9.穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞官腔。 10.硅胶管固定要牢固，以防脱出。,中心静脉置管可引起的并发症及如何预防？,中心静脉置管的并发症一般包括两类： 一类与操作时误伤临近的重要器官，组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一中途径行中心静脉置管术，都需要很好了解区域的局部解剖关系，严格
5、按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 二类与导管感染有关，所以插管前，中，后均应严格遵循无菌操作原则，这时减少感染并发症的重要措施。,插管时并发症,肺与胸膜损伤（1）气胸（2）液胸 动脉及静脉损伤是常见的插管并发症之一， 神经损伤 胸导管损伤 纵膈损伤 空气栓塞 导管栓子 导管位置异常 心脏并发症,导管长期留置并发症,静脉血栓形成 空气栓塞 折管 导管阻塞 导管败血症,中心静脉置管的护理要点,1.滴速的观察：液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴分钟以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此
6、时应考虑重新在对侧置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,2.液体泄漏的观察：当导管老化，折断或自镜面内脱出时，都造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破例，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致败血症。 3.敷料及输液管的更换,(1)穿刺部位的敷料应每周更换12次。有渗血或敷料有皱褶应及时更换，更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位的皮肤应常规消毒，注意检查固定导线的缝线是否松动，脱落，进针点
7、有无红肿、脓性分泌物等炎症表现。如发现固定导线的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进针点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。,(2)另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 (3)未防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。,如何使用中心静脉置管监测中心静脉压,经玻璃水柱测定 按“中心静脉穿刺置管操作常规”留置深静脉导管成功。 将T形管或三通开关分别连接患者的中心静脉导管，有刻度数字的消毒测压管和静脉输液系统，柱内充满输液液体。 测压计垂直固定在输液架上。,水柱零点通常在第4肋腋中线部位，平右心房水平，水柱向中心静脉开放。 至水柱逐渐下降停止,在呼气时读得水柱对应的刻度数字的数值即为中心静脉的值cmH2o。 机械通气患者应关闭PEEP后测定或按PEEP每4cmH2o约1mmHg计算。,经换能器监测仪测定 按“中心静脉穿刺置管操作常规”留置深静脉导管成功。 同“有创动脉压监测”。 肝素生理盐水连接冲洗管道时可以不加压。,
