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1、健 康 评 估,临床护理教研室：汤静,引入新课,护理程序的步骤？,第一章绪论,课程定位与设计-课程性质,护理评估属于整体护理程序的起点,并且贯穿、指导着此过程的各个环节，评估结果正确与否直接决定着护理质量，因此健康评估在护理专业人才培养中有着至关重要的地位。,临床见习 顶岗实习 毕业设计,课程定位与设计-课程体系,工作能力循序渐进 的课程体系,健康评估,健康评估：是研究诊断个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。 健康评估是护理程序的首要环节。 它需要评估护理对象生理心理社会等方面健康问题的特点，是一个有计划地、系统地收集有关被评估者的
2、健康资料，并对资料进行判断的过程。,第一章绪论,健康评估的内容,健康评估的主要内容： 1、评估方法、健康资料采集与护理诊断 2、常见症状评估 3、身体状况评估 4、心理-社会评估,第一章绪论,评估者通过自己的感官，借助一定辅助工具对被评估者进行系统观察与系统检查，得出机体正常或异常情况的评估方法。,5、心电图 护士应熟练掌握心电图（ECG）操作技能，正常ECG分析，常见异常ECG分析及其临床意义。 6、影像检查 了解影像检查（放射、超声、核医学检查）基本理论，正常图像、异常图像及其临床意义。掌握各项影像检查术前、术中、术后的护理配合及健康教育。 7、实验室检查 熟悉常见实验检查的内容和目的，掌
3、握标本采集方法及其要求，熟悉检查结果的临床意义。 8、护理病历 熟悉护理病历的书写内容与要求，能正确书写完整护理病历。,第一章绪论,课程学习目标,技能目标,课程学习目标,素质目标,一、健康资料的来源,1.直接来源：被评估者本人，最可靠 2.次要来源：被评估者以外人员，可进一步证实资料的来源。,第二章 第一节健康评估资料收集P15,（一）主观资料与客观资料 主观资料：与被评估者会谈获得的资料。包括被评估者主诉：自身的感受；亲属的代诉；经提问获得的健康信息。正确评估是保证高质量护理的先决条件。 客观资料：借助于检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。 （二）目前资料与既往资料,二、健康资料的分类,
4、2.1健康评估资料收集P15,（一）一般资料（病历首页） （二）主诉 （三）现病史 （四）既往健康史 （五）用药史 （六）成长发展史,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,健康史是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响因素的主观资料。,（七）家族健康史 （八）系统回顾 (九）身体评估结果 (十）近期实验室及其他检查结果 （十一）心理社会状况评估,（一）一般资料（病历首页）,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,二、主诉：是被评估者感觉最主要的症状/体征及其性质和持续时间。是病人入院/求医的主要原因。 要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。 正确：咳嗽、咳痰、气
5、喘3年，加重5天。 错误：支气管炎伴喘息型3年，加重5天。,记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应规范，应用评估者的语言或医学术语记录；通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要护理问题。,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,症状：是指患病时患者主观感觉到的异常感觉或是某些病态改变，如咳嗽、头痛、呕吐、吞咽困难等 体征：是指患病时患者被护士察觉到的客观表现，如急性病容、皮疹、心肚杂音、肝脏肿大等。,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,“拉肚子2天”,糖尿病1年,乳房包块1年，明显增大3个月,头部外伤1小时，神志不清伴呕吐20分钟,腹痛、腹泻2
6、天,多饮、多食、多尿、消瘦1年,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,三、现病史 目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题的发生、发展及应对的全过程。 (1)患病时间与起病情况：指健康问题发生时的环境、具体时间及发生急缓，发作时的特征。 (2)主要症状特点与演变过程：主要症状出现部位、性质、持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。 (3)伴随症状：指伴随主要症状出现的其他症状，为护理诊断及制定护理措施所考虑的因素。 (4)诊治和护理经过：本次就诊前曾接受过哪些诊疗与护理，效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗方法，目前用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗效、不良反应等。,三、健康评估
7、资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,四 既往健康史 评估对方过去存在的健康问题、求医经验及其对自身健康的态度。 (1)传染病史：例如病毒性肝炎、结核病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、血吸虫病、痢疾等。 (2)过敏史：包括药物、食物及其他接触物的过敏史。 (3)重要的既往史：既往健康状况和过去曾经患过的疾病，住院史、外伤手术史等，尤其是与本次发病相关的健康问题。注意不仅要询问曾患疾病名称及时间，还要问清当时的临床表现，诊疗护理的效果等。为避免遗漏，可按机体系统进行详细的回顾询问。,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P17,五、用药史 药物过敏史。 六、成长发展史 生长发育情况
8、。 月经史： 行经期（天） 月经周期（天） 婚姻史、生育史 七、家庭健康史 了解家族遗传病、传染病、精神病史及家庭、环境等对目前健康状况的影响。,LMP或绝经年龄,初潮年龄,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,四、健康评估资料收集的方法,（一）交谈是采集健康史最重要的手段。 1. 会谈方式： 如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。 利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的动态变化。,非正式会谈,正式会谈,2.1健康评估资料收集P19,提问方式一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。 面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默、有助于护患关系的协调，获得更细
9、致的信息。 人是心身整体，评估时护士不仅要注意身体症状更要注意心理反应，学会沟通技巧，在工作中展示你的风度与魅力。,语言技巧,非语言技巧,四、健康评估资料收集的方法,2.交谈技巧,2.1健康评估资料收集P19,逼问 诱问 重复问,错误提问,避免“三问”,避免不良语言刺激,避免使用医学术语,最常见的错误提问,7%靠语言 中国人表达感情 39%靠声音、姿态、动作 55%面部表情（目光） 眼睛是心灵的窗户，需要护士有良好的心态。 对眼神、目光的要求： 要虚视、不盯视；目光柔和，注意倾听，尽量捕捉特殊信息，加上积极鼓励的眼神（发亮）。,四、健康评估资料收集的方法,交流与勾通,重点培养“会说”的基本功,
10、本次课的内容主要学习对健康资料进行收集，依资料的来源进行分类和对资料进行分析作出护理诊断，这是整个护理程序的首要关键环节。通过学习重点熟悉健康资料收集内容和程序，完整、全面、正确地掌握会谈法、观察法、调查法、身体检查等健康评估方法。,课后小结,作业,患者，女性，35岁，头痛伴脓性鼻涕1个月。 男，50岁，反复上腹部疼痛4年，加剧伴柏油样大便1天。 患者，女性，18岁，5天来发热伴牙痛。 患者，男性，25岁，反复咳嗽伴大量脓痰2年，加重3天。,谢谢,患者，女性，35岁，头痛伴脓性鼻涕1个月。 l.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 1)头痛的部位（多位于额部和面部）、头痛发生的时间与持续时问（
11、有规律的早晨头 蓬j、头痛的性质和程度（中等程度、脓痛性）、头痛发生的诱因等，以便了解头痛的特点。 2)脓性鼻涕的颜色、量，有无异常气味，是否伴鼻出血和鼻堵。 3)有无发热、牙痛、视力改变和眼痛，以利于鉴别诊断。 4)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。,病例举例,(2)诊疗经过 1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2)曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头痛。 2相关病史 (l)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史 既往有无鼻炎和反复上呼吸道感染史，有无糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等。,男，50岁，反复上腹部疼痛4年，加剧伴柏油样大便1天。,l
12、.现病史 （1）4年中在什么时侯疼痛发作最频繁？与进食和食物的种类、工作紧张程度有关吗？ （2）这一次疾病复发是在什么情况下发生的？ （3）疼痛的部位在哪？疼痛是像刀割样？烧灼样？锐痛？绞痛？还是呈其它什么样？是阵发性？还是持续性？与进食、大便、体位有关系吗？,（4）柏油样大便几次？每次的量大约有多少？是否闻到了特殊的气味？ （5）腹痛与柏油样大便有什么关系？如出现柏油样便之后，腹痛是减轻？加重？有没有关系？ （6）本次患病后到什么地方看过病？诊断是什么病？用过什么药？剂量是多少？用药几次？效果怎样？本次患病时是否伴有发热？反酸、爱气？呕吐？头昏、乏力？有无每次排便未净感？ （7）本次起病以来
13、精神状况如何？食欲及食量有没有改变？睡眠及小便是否正常？体重有无改变？,患者，女性，18岁，5天来发热伴牙痛。 1现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 1)发热试表体温多少度，是持续性发热还是间断性发热，发热有无规律，以便确定 热型。 2)牙痛的性质和特点包括自发性痛、阵发性或持续性痛、疼痛的强度、疼痛的部位 和是否放射及疼痛与冷热或咀嚼的关系。 3)发病诱因、伴随症状（如是否伴寒战、牙龈肿胀或溢脓等），以利于鉴别诊断。 4)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。 。,(2)诊疗经过 1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2)曾做过哪些治疗，疗效如何。 2相
14、关病史 (l)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史 既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史,患者，男性，25岁，反复咳嗽伴大量脓痰2年，加重3天。 本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰，病史采集内容如下： 1现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 1)咳嗽的性质（湿性咳嗽）、咳嗽出现的时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）、 咳嗽的音色（无特殊音色），以便了解咳嗽的特点。 2)脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血，以便了解咳痰的特点。,3)每次发作及3天来加重的诱因，每次发作的持续时间，有无发热，热度多高。 4)有无胸痛和呼吸困难。 5)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解忠者全身一般情况。,(2)诊疗经过 1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2)曾做过哪些治疗，疗效如何。 2相关病史 (1)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史 既往百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘等病史，结核病史，类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟史。,
