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1、分娩机制、三产程处理,徐州市妇幼保健院 王蕊,第一部分 分娩机制,决定分娩的因素 1.产力 2.产道 3.胎儿 4.心理因素,1. 产力,节律性 对称性 极性 缩复性,产力是决定分娩的最主要的动力,2.产妇心理因素,产妇的精神状态、睡眠、饮食都直接影响产力，持久而强烈的疼痛、对产妇负面谈话都能直接对产妇心理产生不良影响。,3 .产道,产科三个平面：,入口平面 中骨盆平面 出口平面,入口平面:横椭圆形，由耻联合上缘中点至骶岬前缘，前后径约11cm，横径约13cm 。,中骨盆平面:是一个纵椭圆形，也是骨盆最狭窄处，前后径由耻骨联合中点通过两坐骨棘连线中点至骶骨下端，平均11.5cm。中骨盆横径也称
2、坐骨棘间径，平均为10cm ，是最重要的径线。,出口平面：是两个不同平面的三角形成前三角平面，顶端为耻骨联合下缘，两侧是耻骨降支，后三角平面顶端是骨尾关节，两侧为骶韧带，出口横径为9cm，前矢状径为6cm，后矢状径为8.5cm，如果横径稍小，出口横径加后矢状径15cm，一般大小的足月儿可以从后三角娩出。,软产道： 是子宫下段、宫颈、阴道及盆底组织构成。,内 诊: 目的 了解骨产道、软产道、胎儿三个方面。,首先是骨盆入口前后径，即对角径，一般为12.513cm。下面是骨盆横径，即棘间径，平均10cm。骶棘韧带宽度是可测量的，一般宽3指，这是中骨盆的前后径。,耻骨弓角度正常90度，角度越小，三角的
3、底边越小，也就坐骨结节间径小，如果8cm就要测后三角的矢状径；,软产道： 宫颈的位置、宫颈长短、质地(软、中、硬)、扩张、阴道通畅否、会阴等情况。 胎先露情况： 头位、顶、面先露、臀位，全臀、单臀、足位、有无脐带、胎头尚浮动，要注意排除高直位，如果是头先露，还要形容胎头的位置高低、矢状缝的走向、大小囟分别的位置高低、前羊膜囊完整否。若已破膜，还要形容羊水性状。,4.胎儿大小,胎儿过大不容易分娩，但要注意胎儿大、胸径大。尤其是糖尿病儿，注意肩难产。,枕先露的分娩机制,分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占9555一97
4、。55，以枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例说明。,衔接,胎头双顶径进入骨盆人口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接（engagement）（图7一12）。胎头以半俯屈状态以枕额径进入骨盆人口，由于枕额径大于骨盆人口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆人口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前l一2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。,下 降,胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降（descent)，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退缩。
5、促使胎头下降的因素有：宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；宫缩时宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长；腹肌收缩使腹压增加。初产妇胎头下降速度因宫口扩张缓慢和软组织阻力大较经产妇慢。临床上注意观察胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志。,俯屈,当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力借杠杆作用进一步俯屈(flexion)，使下颏接近胸部，变胎头最小的枕下前囟径代替较长的枕额径，变胎头衔接时的枕额周径(平均348cm)为枕下前囟周径(平均326cm)(图7一13)，以适应产道，有利于胎头继续下降。,内旋转,胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一
6、致的动作称为内旋转(internalrotation)。内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。枕先露时，胎头枕部到达骨盆底位置最低，肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，枕左前位的胎头向前旋转45度图7一14(1)。,仰伸,仰伸完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用(合力)使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸(extention)，胎头的顶、额、鼻、口、颏由会阴前缘相继娩出(图7一
7、工5)。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆人口。,复位及外旋转,胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆人口左斜径下降胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45度称为复位(restitution)。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转(eXter，一nalrotation),胎肩及胎儿娩出,胎头完成外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出图7一18(1)，随即后(左)肩从会阴前缘娩出图7一18(2)。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。
8、至此，胎儿娩出过程全部完成。,第二部分 三产程的临床经过及处理,三产程的临床经过及处理,总产程分娩全过程 指从开始出现规律宫 缩直到胎儿胎盘娩出 产程分期分为三个产程,产程分期,第一产程宫颈扩张期 初产妇约小时 经产妇约小时 第二产程胎儿娩出期 初产妇约小时，不超过 小时 经产妇不超过1小时,产程分期,第三产程胎盘娩出期 约需分钟，不超过半小时,第一产程的临床经过及处理,临床表现：规律宫缩宫口扩张 胎头下降程度胎膜破裂 观察产程及处理：应用产程图 子宫收缩：手摸法 胎儿监护仪 胎心：听诊器 胎儿监护仪,第一产程的临床经过及处理,宫口扩张及胎头下降 宫口扩张曲线：潜伏期指从出 现规律宫缩至宫口
9、扩张cm。 活跃期指宫口扩张 3-10cm。,第一产程的临床经过及处理,胎头下降曲线：以胎头顶骨最低点与坐骨 棘平面关系标明。 胎膜破裂：宫口近开全。,精神安慰：产妇精神状态影响宫缩和产程进展。 血压：宫缩时常升高5-10mmHg，间歇期恢复。 每4-6小时测一次。,第一产程的临床经过及处理,饮食：少食多餐高热量易消化，注意水分摄入。 活动与休息 排尿与排便：2-4小时排尿一次。温肥皂水灌肠。 肛门检查：了解宫颈宫口胎膜骨盆、 胎位及胎头下降等。,第二产程的临床经过及处理,临床表现： 宫缩增强 胎头拨露 胎头着冠,第二产程的临床经过及处理,观察产程及处理 密切监测胎心：宫缩频而强，应5-10分
10、 钟听一次。 指导产妇屏气：指导产妇运用腹压。 接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫 口开4cm送上产床。 消毒外阴。,第二产程的临床经过及处理,接产 会阴撕裂的诱因 接产要领 接产步骤 会阴切开指征 会阴切开术,第三产程的临床经过及处理,临床表现 胎盘剥离指征： 1、宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上。 2、阴道口外露的一段脐带自行延长。 3、阴道少量出血。 4、用手掌尺侧轻压耻骨联合上方，宫体上升而外露的脐带不再回缩。,第三产程的临床经过及处理,娩出方法 : 胎儿面娩出 母体面娩出 处理 新生儿处理：清理呼吸道 处理脐带 注意保暖 阿普加评分及意义 处理新生儿,第三产程的临床经过及处理,协助胎盘娩出：正确处理胎盘娩出能减少 产后出血的发生 检查胎盘胎膜：注意副胎盘 检查软产道：会阴小阴唇内侧尿道口周围 阴道及宫颈 预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml,谢 谢！,
