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1、病例分享,娄青林 江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心 糖尿病防治、教育、研究国际合作中心 中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心,病例1,住院患者XXX，男性，58岁； 主诉：血糖升高12年，口干、多饮、多尿2周 现病史：12年前体检发现血糖升高，后确诊为2型糖尿病，目前降糖方案为瑞易宁10mg 早，5mg 晚，格华止0.5 2/日，平素血糖控制较差，空腹血糖9mmol/L左右，餐后2h血糖 14mmol/L左右，近2周因外地出差饮食控制不佳且未能坚持服药而出现明显口干、多饮、多尿。另诉近1年余出现视物模糊，视力下降，双下肢麻木。 既往史：高血压病史1年，未曾治疗，平素血压在140-150/90
2、mmHg左右 家族史：其母亲有糖尿病史，父母均有高血压病史,体检及实验室检查,体格检查： 血压150/92mmHg,身高175cm,体重75kg,BMI 24.5kg/m2，腰围88cm,心率66次/分，律齐，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。 实验室检查： 指血糖：FBG 18.7mmol/L，PBG 24.5mmol/L，HbA1c 11.5% GAD抗体阴性、抗IAA阴性 生化：ALT 45U/L、AST 52U/L、GGT 158U/L、BUN 5.64mmolL、Cr70.7umol/L、尿酸 404umol/L 血脂：TC 6.64mmol/L、TG 2.76mmo
3、l/L、HDL 0.88mmol/L、 LDL 3.16mmol/L 尿常规：葡萄糖+，酮体（-），蛋白质（1+） 尿Alb/Cr：425mg/g 24h尿蛋白定量：730mg C肽释放试验(ng/ml)：0 30 60 120 180 1.12 2.88 2.65 4.21、 3.58,辅助检查,B超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾未见异常 双肾血流：未见异常 ECG:窦性心律，大致正常心电图 眼底照相：糖尿病视网膜病变 ABI：1.10 肌电图：双侧腓浅神经感觉运动传导速度减慢 颈动脉超声：双侧颈动脉硬化，局部斑块,入院诊断,2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 高血压病
4、高脂血症 脂肪肝,主要治疗,降糖 胰岛素泵强化治疗10天 来得时28U 1/日，格华止0.5 3/日 降压 雅施达4mg 1/日 BP130-140/84-86mmHg 雅施达4mg 2/日 BP120-130/80mmHg 调脂：立普妥 20mg 1/睡前 拜阿司匹灵0.1 1/睡前 改善循环+营养神经,出院后随访,4个月后门诊随访 FBG 6.8mmol/L，HbA1c 7.2% BP 124/76mmHg 尿常规：Glu（-），Pro（-） 尿Alb/Cr：125mg/g 血钾：4.4mmol/L 血Cr：76.7umol/L,门诊患者XXX，男性，73岁 T2DM史10余年，目前血糖控
5、制达标 高血压病史8年，冠心病史5年 平素BP150-160/90mmHg左右，降压方案为 蒙诺10mg 1/日 波依定5mg 1/日 倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日 自诉平素血钾处于临界低值（3.5mmol/L左右），常有乏力，既往曾使用利尿剂寿比山，后因低钾血症而停用,病例2,就诊2周前曾住院检查 RAS系统正常范围 血皮质醇、24h尿游离皮质醇正常范围 甲状腺功能正常范围 肝肾功能正常范围 尿蛋白阴性 双侧肾上腺CT增强扫描未见异常,就诊时测BP138/84mmHg，降压方案为 蒙诺10mg 1/日 拜新同 30mg 2/日 倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日 血糖控制良好，Hb
6、A1c 6.6% 主诉近10天双下肢出现浮肿，并逐渐加重，无胸闷气喘，夜间可平卧,方案调整,下肢浮肿原因？ 降压方案选择？ 雅施达 4mg 2/日 络活喜 5mg 1/日 倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日 嘱必要时在监测电解质的情况下可考虑使用利尿剂缓解症状 一周后检测肾功能、电解质复诊,调整后效果,患者10天后复诊 血钾4.0mmol/L，血肌酐66umol/L BP 130/78mmHg 双下肢浮肿消褪 乏力好转 无咳嗽,糖尿病合并高血压,Hypertension 2001;37;1053-1059 中国糖尿病治疗指南 中国心血管病报告2006，2008年4月出版 European C
7、ardiovascular Disease 2006,国外75%的糖尿病患者合并高血压 中国40-60%的糖尿病患者合并高血压 75%的糖尿病患者心血管疾病归因于高血压,文献复习,糖尿病与高血压的靶器官,糖尿病,高血压,UKPDS研究：在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险（34%），还显著减少了微血管病变发生的风险（29-47%） 指南推荐： ACEI类作为高血压合并心血管危险因素患者的首选降压药物之一,ACEI:指南推荐首选降压药之一,1.中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010年修订版,适应症(高血压合并下列危险因素
8、),ADVANCE 试验概况,12 877 位2型糖尿病患者注册,11 140 进入随机分组,5569位患者经分配使用培哚普利+吲达帕胺,1737 位在导入期退出,预定的随访期结束时间：4.3年 4908 (88%) 位在最后一次访视时进行评估 4081 (73%) 位依从于治疗,4位患者失访,11位患者失访,预定的随访期结束时间：4.3年 4863 (87%)位在最后一次访视时进行评估 4143 (74%)位依从于治疗,5571 位患者经分配使用匹配的安慰剂,主要终点：大血管和微血管事件复合终点,雅施达显著改善2型糖尿病肾病患者蛋白尿,JASN 2009 Apr,11,140例2型糖尿病患者
9、，随机双盲安慰剂对照，随访4.3年,ADVANCE:培哚普利显著减少2型糖尿病患者肾脏事件,2.0,危害比,0.5,1.0,新发肾病或肾病加重,181,216,18% (-1 to 32),新发微量白蛋白尿,1094,1317,21% (14 to 27),肾脏事件总数,1243,1500,21% (15 to 27)*,*2P=0.01,事件数量,Cov PLUS,安慰剂,(n=5569),(n=5571),相对危险,下降(95% CI),有利于,Cov PLUS,有利于,安慰剂,- 21 %,P0.02,培哚普利对接受胰岛素治疗的高血压患者的疗效，共纳入23例患者，雅施达4-8mg/日，平
10、均随访36个月,The American Journal of Medicin. 1992, 92(suppl 4B):102-107,雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病患者蛋白尿,P 0.01,42例合并微量白蛋白尿的1型糖尿病患者，接受培哚普利、缓释尼非地平或安慰剂治疗，平均随访36个月,雅施达显著缓解1型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿,American Journal of Kidney Disease 2001：890-899,雅施达 8mg 剂量加倍 降压疗效加倍,Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.,-8.9,-15.0,-7.6,-8.9,10425例在社区就诊的原发性高血压患者，基线血压159.4/95.8mmHg，其中4154例患者（约50%）服用雅施达 4mg/d 治疗6周后，因血压控制不佳而加量至8mg，继续治疗6周，结果显示雅施达8mg的降压疗效是雅施达4mg的2倍,小结,ACEI是2型糖尿病合并高血压病患者降压治疗的首选 雅施达具有作用持久、强效、降低蛋白尿等靶器官保护作用 雅施达8mg，剂量加倍 疗效加倍,Thanks for your attention！,
