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1、分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,指南推荐级别介绍,术后TSH抑制治疗主要推荐条款,主要内容,主要内容,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,乳头
2、状癌，88%,滤泡状癌，9%,分化不良癌，3% （髓样癌和未分化癌）,随访证实，DTC总复发率高达23.5%,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。,百分比（%）,DTC初治后10年内复发率最高,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初
3、治后10年内。,TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子,TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR）,对1986年2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析,单个协变量单因素分析,显著变量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7.Hovens GC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(7):26102615.,1.46（1.062.01）,1.41（1.031.95）,术后TSH抑制治疗不可或缺的环节,影响DTC预后,TSH抑制治疗定义,TS
4、H抑制治疗机制,8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.,（-）,外源性L-T4,TSH,癌肿,（-）,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,主要内容,L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,18%,数据来自Mazzaferri EL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访
5、16.7年。 对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,NTCTCSG研究： TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率,随访时间（年）,生存率,1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）,P0.0001,TSH控制目标 TSH 0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间,时间（月）,无复发生存率 （累计%）,1970年1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进
6、行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6g/kg/天,11.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.,P=0.01,TSH控制目标 II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,随访时间(年),生存率,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率,P0.0001,TSH控制目标 I
7、II、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善,随访时间(年),生存率,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,P0.0001,小结,TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18% 。 TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率。 TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。 TSH 0.1mU/L显著延长无复发生存时间。,主要内容,TSH抑制治疗,手术,1年,2年,3年,n年,初
8、始期治疗,指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标,基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。,推荐2-26,推荐级别：C,DTC患者的肿瘤复发危险度分层,TSH抑制治疗的副作用风险分层,双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化,复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危,复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险低危,复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危,复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危,欧美指
9、南TSH抑制治疗目标,1.Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 13.Furio Pacini, et al. European Journal of Endocrinology, 2006,154:787803.,中国指南：TSH抑制治疗初治目标,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L ，需定期评价心血管和骨骼系统情况 复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。,指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。,推荐2-
10、25,推荐级别：A,L-T4剂量根据TSH抑制目标调整,TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。,推荐2-27,推荐级别：A,L-T4起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。,推荐2-28,推荐级别：B,L-T4剂量调整,L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH,L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,推荐2-29,推荐级别：A,起始剂量,4周,8周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1年内,TSH,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,初治期TSH抑制治疗小结
11、,治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。 治疗目标： DTC复发风险高中危者TSH0.1mU/L。 DTC复发风险低危者TSH 0.1 0.1mU/L。 应将TSH抑制至最大可耐受程度。 药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。 给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,随访期治疗,术后TSH抑制治疗应持续510年,TSH抑制治疗,长期随访,TSH达标情况 心血管系统 骨骼系统,1.Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 13.Furio Paci
12、ni, et al. European Journal of Endocrinology, 2006,154:787803.,欧美指南随访期TSH抑制治疗目标,中国指南：随访期TSH抑制治疗目标,TSH抑制治疗的副作用风险为高中危者，应将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度 TSH抑制治疗需持续 5 10年 5 10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）,随访期TSH抑制治疗小结,术后TSH抑制治疗应持续510年。 随访期，DTC复发风险高中危患者应尽可能将TSH长期控制在0.1mU/L水平。 随访期，DTC复发风险低危患者TSH控制在0.52.0mU/L。 应
13、动态评估TSH抑制治疗副作用风险。,主要内容,TSH抑制治疗随访的临床意义,TSH抑制治疗的随访内容,TSH达标情况监测,TSH抑制治疗对骨骼系统的影响,对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。,TSH抑制治疗骨骼系统随访,推荐2-30,推荐级别：C,治疗前评估,定期监测,绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。,TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治,推荐2-31,推荐级别：B,TSH抑制治疗的心血管系统影响,对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗
14、前基础心脏情况并定期监测。,TSH抑制治疗心血管系统随访,推荐2-32,推荐级别：C,必要时,定期监测,心血管系统副作用可以预防,TSH抑制治疗期间，可选择性应用受体阻滞剂预防心血管系统副作用。,推荐2-33,推荐级别：C,DTC患者TSH抑制治疗期间受体阻滞剂的治疗指征,TSH抑制治疗随访小结,TSH抑制治疗期间定期测定TSH，以确定TSH维持于目标范围。 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。,总结,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。 高危患者TSH值应长期控制在0.1mU/L。 TSH抑制治疗应持续510年。 重视TSH抑制治疗的随访。,谢谢！,
