人工气道的建立与与管理课件

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1、人工-气道的建立与管理,保定市第一中心医院重症医学科 石森,气道 ，出灵枢口问。即息道，呼吸的通道。即由气管、喉、鼻道等连成的呼吸道。气道 咽和肺之间的呼气和吸气的通道称为气道。连接咽头的部分是气管，多数的气管在其后方二分为支气管，气管向咽头的开口称为声门，声门下面特化为喉头。经过从外界到气管的呼吸气的通路的鼻孔，自鼻腔到咽头为上呼吸道，以下的气道为下呼吸道。两者结合起来，有时也可称为广义的气道。,气道air duct,自鼻腔到咽头为上呼吸道，以下的气道为下呼吸道,人工气道的概念 是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。 人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之

2、间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。 人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。 所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简单、设备简单，常常在急救早期急救使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。,人工气道技术,手法开放气道 口咽和鼻咽通气管 非确定性 面罩加简易呼吸器无创通气 喉罩 气管食管联合通气管 经口气管插管术 经鼻气管插管术 确定性 纤维支气管镜引导气管插管术 环甲膜穿刺 气管切开术,简易呼吸器配合手法开放气道,功能 1.防止舌后坠 2.加强牙托 3.利于导入吸痰管 选择通气管： 1.过小不

3、能压舌 2.过大会压会厌,功能 1.鼻呼吸管 2.氧气导管 选择通气管 1.鼻孔至耳垂 2.过大损伤鼻粘膜出血 3.过长刺激喉、呕吐,适用范围： 1.长时间插管后 2.对口咽管抗拒 3.浅昏迷并有张口呼吸 4.不能张口（破伤风） 5.口腔创伤严重,适用范围 1.昏迷、舌根后坠病人 2.牙关紧闭病人 3.便于口腔护理，吸取分泌物 插管技巧： 1.反向进入口腔2/3翻转 2.从口侧向进入2/3摆正,喉罩,喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。,气管食管联合通气

4、管,气管食管联合通气管：是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入100ml空气，将白色远端气囊充入15 ml气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入气管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入食管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。 气管食管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救士均可掌握使用。禁忌证：(1)年龄16岁；(2)身高不足于150 cm；(3)张口反射强烈；(4)食道病变或急性腐蚀性食管炎。,经鼻腔气管插管,经口气管插管的种类,气管切开,环甲膜

5、位置 位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通），后为通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺 。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。,适应症 各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞 急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。 牙关紧闭经鼻导管失败。,禁忌症 无绝对禁忌症 已经明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。,单侧喉上神经损伤讲话的频率范围缩小，不能发高音。双侧喉上神经损伤不能发高音，声音单调。 单侧喉返神经损伤的症状声嘶及发声无

6、力，双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。,人工气道的管理,一 1.保持呼吸道通畅 2.保护气道，预防误吸 防止人工气道对人体的损伤 3.有利分泌物清除 4.实施正压通气 减少导管相关性肺炎的发生,人工气道的管理,人工气道护理的主要问题：,气管导管的选择,气管内导管多使用高容量、低压的管套囊堵塞气管，减少对气管壁粘膜的压力。 根据插管的途径，患者的年龄，性别，身材等因素选择。 导管太小，可显著增加气道阻力，并造成吸引困难。 导管太大，可引起声带损伤。,气管插管的深度及导管内径选择,口插管：口插管内端到门齿的距离(cm) 男性：22-24；内径7.

7、5-8.5 女性：21-23；内径7.0-8.0 儿童：1岁(年龄/2)+13，内径（年龄/4)+4mm 1岁1/2体重 + 8(9)内径为4mm,气管插管的深度及导管内径选择,鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离(cm) 男性： 2326 女性： 2224 儿童：1岁(年龄/2) + 15 1岁1/2体重+ 8(9),人工气道固定,经口气管插管： 1) 经口气管插管深度一般在 2224cm，固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚，6 固定时多需要 12个牙垫；需要粘性较好的胶布(3M 绸胶布)，一般长约 3035cm，宽约 2cm，两端分别固定面颊部，中间部分缠绕导管与牙垫(24圈)，一般用

8、两条胶布，在颊部再辅以 3M 透明贴膜(67cm)，因其与皮肤粘贴严密，且能防止胶布因面部油脂、口腔内分泌物而致潮湿松脱，具有良好的固定效果 2) 剪一条长35cm，宽2cm的胶布，从其一端中间剪开至32cm处，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一侧颊部。固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致。每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧 ，若口腔内分泌物浸潮固定胶布， 随时更换胶布重新固定。,经鼻气管插管的固定 剪一根长10cm，宽2.5cm的白布纹胶布，从中间剪开一部分(约2/3)，宽的一端贴在鼻翼上，将另

9、一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。一般成人导管标记长度位置是 2529cm，经鼻插管虽然比经口插管更让人耐受，但留置时间稍长时，对置管侧壁翼粘膜的压迫会随之加重，有时还会波及鼻翼的局部皮肤，引起压迫性水肿，并会继发感染。 因而应经常改变固定导管的支撑点，如内外两侧交替，另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。,人工气道固定,气管切开置管的固定 将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。必要时，在寸带勒痕处给予减压敷料保护。翻身时最好有两人合

10、作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。,人工气道固定,导管固定问题非计划性脱管,脱管原因： 自行拔管：沟通不足，病患表达/沟通困难病人烦躁 意外脱管：未妥善固定、管道固定技术不熟练操作不当、充气不足，护理人员身体约束认知不足，缺乏一套预防“非计划性拔管”护理标准 预防及处理措施： 1 有效固定 加强沟通 使用镇静 有效约束 2 对于神志不清者给予适当的上肢约 束或应用镇静剂防止导管脱出 3对神志清楚患者讲明插管的意义，防止患者自行拔 4给患者改变体位时，应注意交接好呼吸机的管路，以防止拉出气管导管,胸廓

11、起伏 呼吸音 通气氧合（呼出潮气量） 纤维支气管镜 呼末二氧化碳监测,经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 纤维支气管镜 环甲膜穿刺,人工气道建立的确定,人工气道管理的目标,二、气道通畅,1、气道分泌物清除目的：促进排痰 保持气道通畅 防止并发症 2气道分泌物堵塞原因：痰痂形成 湿化不足 误吸气道 气道出血 技术缺陷 3预防及处理措施 有效评估 适时吸痰 充分湿化有效吸痰 吸痰方法,指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之 后所发生的一种肺炎。国外报道：在实施机械通气的患者中，肺部感染的发生率高达 14%38%，机械通气每增加 1

12、天，发生肺炎的危险性增加 1%3% 。,通气机相关性肺炎 （ ventilator-associated pneumonia,VAP ）,导管相关性肺炎发生基础,细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生 细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生 口咽部定植细菌下移细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径） 老年高龄,气囊压力 20cmH2O-30cmH2O,导管相关性肺炎预防措施,做好洗手、室内消毒等； 口腔清洁:经口插管（胃管) 减少气囊上方分泌物 掌握正确的吸痰技术，要“ 待气管如血管 ” 彻底清除呼吸道内的分泌物 半卧位（45 度） 气囊压力20c

13、mH2O 气囊管理，减少吸入 预防医原性污染 减少呼吸机管路不必要的 “ 拆除 ”，呼吸机管道每周更换、消毒一次，呼吸机固定使用。 营养及管理，监测感染的迹象。,气囊管理,气囊的作用 使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间 严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内， 又避免机械通气时漏气。 气囊充气方法 1）机械通气时发现漏气就给气囊充气 2）用手指感觉充气囊的充盈度 3）气囊内注入气体的容量 4）最小漏气技术、最小闭合容积 5） 应用气囊测压表,气囊测压表,监测气囊压力问题： 充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。方法：将听诊器

14、放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每48小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。,气囊管理,1、20cmH2O气囊压力35cmH2O 2、压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 3、压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 4、现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 5、气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值 6、口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,清除气囊滞留物

15、的方法： （1）口腔护理完成后洗干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。（操作时必须由两人操作，一人放弃囊，一人吸痰） （2）纤支镜下清除 （3）冲洗气囊导管 气囊漏气判断： 如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。,常规气囊放气？ 现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的粘膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能。,人工气道的更换和拔除,1）口插管一般放置2周，2周后还不能脱机者改为气管切开。 2）气管套管第一次要10-14天后更换，以后每2周左右 时间更换。 3）符合脱机指针者及时给予脱机，以防呼吸机相关性肺炎的发生。,正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。 恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。,人工气道的湿