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1、G-菌的研究进展及 其抗菌药物的优化管理,提高抗感染最佳临床效果的策略,药物,Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl) S525-30,病原菌,宿主,细菌,掌握病原菌,院内感染G-菌占71%，依次为大肠、肺克、铜绿和鲍曼不动,G - 71% n=31002,G + 29% n=12668,大肠杆菌,克雷伯菌属,铜绿假 单孢菌,不动杆菌,肠杆菌,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,关注G-菌的耐药,定义,常见多重耐药G-菌: 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型
2、新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。,4912 0-3.3% 1.7%,4556 0-11.1% 1.8%,4163 0-42.2% 17.8%,菌株数 检出率范围 总检出率,泛耐药G-菌株的检出率,泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,MDR-鲍曼不动杆菌,特点一：鲍曼不动杆
3、菌是最常见的不动杆菌类型， 易在医院环境存活,不动杆菌属为G-非发酵菌，鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis
4、.2010;23:332339,特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,多重耐药铜绿假单胞菌，指对下列5类抗菌药物中3类及以上耐药的菌株，包括头孢菌素类（如头孢他啶或头孢吡肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、含有-内酰胺类抑制剂的复合制剂（如头孢哌酮舒巴坦）、喹诺酮类（如环丙沙星）
5、、氨基糖苷类（如阿米卡星）,MDR-铜绿假单胞菌,流行病学,铜绿假单胞菌广泛分布于周围环境及正常人的皮肤、呼吸道和消化道等部位，是医院感染最常见的条件致病菌。适宜在潮湿环境中生长，氧气湿化瓶、沐浴头 、牙科治疗台水系统等常有铜绿假单胞菌的污染，常为造成医院内感染暴发的主要原因。 卫生部2010年细菌耐药结果显示，铜绿假单胞菌分离率为16.7%，仅次于大肠埃希菌，在革兰氏阴性菌中排第2位。近年来，由于-内酰胺类抗菌药物、免疫抑制剂、肿瘤化疗等药物的广泛使用以及各种侵入性操作的增多，该菌引起的医院感染日益突出。,CAP,HAP,COPD,MDR-PA,最近住院史;抗菌药物频繁治疗史(过去1年中使用
6、过4个疗程的抗菌药物);严重COPD恶化(级COPD); 以前急性加重期分离到铜绿假单胞菌,或稳定期有铜绿假单胞菌定植,感染铜绿假单胞菌的危险因素,产ESBLs肠杆菌科细菌,肠杆菌科：多数为条件致病菌，少数为致病菌。 超广谱-内酰胺酶（ESBLs）是指能水解第三代头孢菌素的-内酰胺酶。 主要由广谱-内酰胺酶某些氨基酸位点发生突变而来。主要在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌发现，也可见于肠杆菌属、枸橼柠檬酸菌属、变形杆菌属、沙雷菌属等其他肠杆菌科细菌。不动杆菌和铜绿假单胞菌等非发酵菌也可产ESBLs。,4933 21.7-70.8% 41.4%,7992 33.3-78.5% 56.5%,693 0-3
7、3.3% 16.0%,菌株数 检出率范围 总检出率,产ESBLs是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,2009年ESBLs的检出率,产ESBLs菌株流行的原因,ESBLs是由质粒介导，在一定条件、范围内细菌可将耐药质粒传递其它细菌。 药物的选择性压力导致ESBLs菌株不断增加。 医护人员通过手或使用器械传播。 患者之间传播。 正常人携带也是造成ESBLs传播和感染的重要因素。,防控措施,1.加强检测：实验室检测有助于明确产ESBLs细菌感染，便于采取消毒隔离措施。住院患者中常规监测产ESBLs细菌定植，可能有助于产ESBLs
8、肠杆菌科的预防科和管理。 2.合理使用抗菌药物。特别第三代头孢菌素经验性用药可导致更多产生ESBLs细菌的出现。 3. 隔离、消毒、手卫生等。,细菌耐药已成为全球关注的焦点17-19,美国：2015.03已实施抵抗耐药细菌威胁计划18,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因17,17. Rice LB.J Infect Dis. 2008 Apr 15;197(8):1079-81. 18. USA. National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria. 2015.03. 19. WHO
9、. 2014年全球耐药报告. httpwww.who.intdrugresistancedocumentssurveillancereporten,WHO：近三十年以来，无主要新型抗生素上市19,抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一” “尽一切力量确保抗生素的有效性” 奥巴马,G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌 肺部感染的G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主,肺部感染的主要耐药菌12,20,23,24,12.American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 20
10、05 Feb 15;171(4):388-416. 20.Tedja R, et al. Am J Infect Control. 2014 May;42(5):542-5. 23.Jean SS, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2145-8. 24.胡付品, 等. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.,*在G-菌中的检出率,产ESBL肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌是肺部感染感染的主要G-耐药菌,数据来自2013年CHINET耐药监测结果,既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) 医院获得性感染 住院时
11、间14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.,产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,26,鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者) 重症感染(APACHE 评分达24分),27.Anunnatsiri S et al
12、. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.,MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28,粒细胞缺乏(粒细胞计数20天) 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗,29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:17401749.,MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素29,MDR G-菌感染
13、高危因素汇总25-29,患者存在以下高危因素： 住院时间 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、置管、机械通气,了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据,27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect 2008;41:118-123. 29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .20
14、11;139:17401749.,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.,充分了解宿主的状况,评估宿主易感性: 实足年龄及生理年龄 存在合并症 (如营养不良, 糖尿病, 肝 / 肾功能不全) 伴随疾病 (如HIV, 移植, 风湿性疾病) 内科/外科手段干预 (如 血液制品, 药物, 近期手术, 插管) 改变药物的处理: 高动态清除率, 分布容积, 肾功能不全 (如 CRRT),Nicolau DP Am
15、J Man Care 1998:4(10 Suppl) S525-30,充分了解抗菌药物的生物特性,药物,Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl) S525-30,合理抗生素使用的方法,3R Right Time Right Antibiotics Right Patients,2D Dosage Duration,2M Maximal clinical outcome Minimal collateral damage,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Current Opinion in Infe
16、ctious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31,开始抗生素治疗的指征和最佳时机,Julien Textoris et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 9(1), 97109 (2011),开始恰当抗感染治疗时间,2154 例 开始恰当抗感染治疗时间是生存率的预测指标 第一小时内开始恰当抗感染治疗的生存率79.9% 随后的6小时内，每延误1小时，生存率平均减少7.6% 只有50%的病人在最初6小时内接受了恰当治疗,Crit Care Med. 2006;34:1589-96,Survival fraction Cumulative effective antimicrobial initiation,Fraction of total patients,Time from hypotension onset (hrs),0-0.49,0.5-.99,2-2.99,1-1.99,3-3.99,4-4.99,5-5.99,6
