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1、2017年ADA糖尿病 诊疗标准,脑科医院内分泌科 李明 2016-12-21,应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B 医务工作者在推荐治疗方案时应考虑患者治疗的经济负担和自我管理能力。E 治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A 如果可能，医疗系统应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。B,1. 改进治疗的策略,1. 改进治疗的策略,提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。A 如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。 B 应为
2、患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。A,2. 糖尿病的分型和诊断,糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类 在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B 超重或肥胖（BMI25kg/m2或亚裔美国人23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B 对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。B,2. 糖尿病的分型和诊断,如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。C 使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B 对于糖尿病前期的人群，评估并
3、治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B 超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E,2. 糖尿病的分型和诊断,1型糖尿病 在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E 用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B 两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。干预结局可能包括自身抗体转阴、预防血糖进展在正常或糖尿病前期范围、预防临床糖尿病或保留残存C-肽的分泌。A,2. 糖尿病的分型和诊断,妊娠糖尿病 伴有危险因素的孕妇，首次产前检查时用非妊娠的诊
4、断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B 无糖尿病病史的孕妇，妊娠2428周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A 妊娠糖尿病的妇女，产后412周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B 有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A,2. 糖尿病的分型和诊断,单基因糖尿病综合征 所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。B 儿童或在青年诊断为糖尿病的成人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑青少年的成人起病型糖
5、尿病（MODY）的基因检测。A 在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价，治疗和遗传咨询。 E,3. 综合医学评估和评估合并症,4.生活方式管理,5. 预防或延缓2型糖尿病,建议糖尿病前期患者至少每年监测是否进展为糖尿病。E 糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，增加中等强度的体力活动（如快步走）到每周至少150分钟。A 技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B 基于糖尿病预防的成本效益，这些计划的费用应由第三方支付
6、。B,5. 预防或延缓2型糖尿病,药物干预 对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI35kg/m2，年龄60岁和有GDM史的妇女，尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。A 长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B,6.血糖目标,血糖控制的评估 大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），应在餐前和加餐前，有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前（如驾驶）进行自我血糖监测（SM
7、BG）。B 对于胰岛素注射次数少B或非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。E 处方SMBG后，应确保患者获得持续指导，定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。E,6.血糖目标,对于部分成年（年龄25岁）1型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有用方法。A 虽然CGM在儿童、青少年和青年成年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许有帮助。成功与这种仪器持续使用的依从性相关。B 在无症状低血糖和或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种补充工具。C 由于CGM的依从性变异较
8、大，处方前应评估患者持续应用CGM的个人准备。E 成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。E,6.血糖目标,A1C检测 对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该检测A1C至少两次。E 对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每3月检测A1C一次。E 应用即时A1C检测有助于更及时调整治疗方案。E,6.血糖目标,A1C目标 许多非妊娠成人合理的A1C目标是7%。A 对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病（CVD）的患者。
9、C 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如8%）或许是合理的。B,7. 2型糖尿病治疗的肥胖管理,饮食、体力活动和行为治疗 准备减重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，应该处方饮食、体力活动和行为治疗，以减轻体重的5%。A 这种干预措施应该是高强度的（6个月内16次），专注于饮食、体力活动和行为治疗，以每天减少500750千卡热量。A 含相同热量但蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的饮食对减轻体重的效果是相
10、同的。A 为达到体重减轻5%的目标，处方极低热量饮食（800千卡/天）短期（3个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。B,7. 2型糖尿病治疗的肥胖管理,药物治疗 超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，考虑对体重的作用。E 在可能的情况下，减少增加体重的药物。E 对某些BMI27kg/m2的2型糖尿病患者，减肥药物配合饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。A 如果3个月后患者对减肥药物的应答5%，或者任何时间有安全性和耐受性的问题，应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。A,7. 2型糖尿病治
11、疗的肥胖管理,减重手术 对于BMI40 kg/m2（亚裔美国人BMI37.5 kg/m2）的成人2型糖尿病患者（无论血糖水平和降糖药物如何）以及BMI 35.0-39.9 kg/m2（亚裔美国人BMI 32.5-37.4 kg/m2）尽管通过生活方式和药物治疗血糖仍然控制不佳者，应该建议代谢手术。A 对于BMI 30.0-34.9 kg/m2（亚裔美国人BMI 27.5-32.4 kg/m2）尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍然控制不佳者，应该考虑代谢手术。B 代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和胃肠外科经验的大医院进行。C,7. 2型糖尿病治疗的肥胖管理,进行代谢手术的患
12、者应该进行全面的心理健康评估。B 在有酗酒或药物滥用史、显著抑郁症、自杀倾向或其他精神健康问题时，应暂缓手术，直到这些问题被充分解决。E 接受代谢手术的患者，应该评估是否需要持续的精神卫生服务，以帮助他们适应手术后的医疗和社会心理变化。C,8. 血糖控制的药物治疗,1型糖尿病的药物治疗 大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A 大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物以减少低血糖风险。A 应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E 成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用
13、到65岁。E,8. 血糖控制的药物治疗,2型糖尿病的药物治疗 如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A 长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或A1C水平10%和/或血糖16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。E 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。A,8. 血糖控制的药物治疗,以患者为中心的方
14、案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E 对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。B 对于长期血糖控制不良且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，应该考虑恩格列净或利拉鲁肽治疗，因已证实这些药物加入标准治疗中可减少心血管和全因死亡率。这些种类的其他药物正在进行研究观察其心血管益处。B,9. 心血管疾病和危险因素管理,高血压血压控制 目标 多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该140 mmHg，舒张压目标90 mmHg。A 较低的收缩压和舒张压目标，如130 /80mmHg，如果不过度增加治疗负担，
15、可能适合心血管疾病高危的患者。C 为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为120-160 /80-105mmHg。E,9. 心血管疾病和危险因素管理,治疗 明确的诊室血压140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。A 明确的诊室血压160/100 mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。A 高血压的治疗应包括减少糖尿病患者心血管事件的药物（ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB）。为使血压控制达标，常需多种药物（
16、但不联用ACEI和ARB）。A,9. 心血管疾病和危险因素管理,尿白蛋白肌酐比值300mg/g（A）或30-299mg/g（B）的糖尿病患者高血压治疗的一线药物建议是最大耐受剂量的ACEI或ARB。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物替代。B 如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。B 应建议血压120/80 mmHg的患者改变生活方式包括超重或肥胖者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；酒精摄入适度；以及增加体力活动。B,9. 心血管疾病和危险因素管理,血脂管理 未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估、以后每5年检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。E 糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加饮食-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；增加体力活动。A 对空腹甘油三酯5.7 mmol/L的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。C,9. 心血管疾病和危险因素
