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1、NICU常见穿刺技术,新生儿科 张宁,随着现代新生儿重症抢救技术的提高，熟练掌握各种穿刺技术是NICU护士必须具备的能力。如何在短时间内建立动静脉通路是保障病人成功抢救的基础。因此，成功穿刺、安全留置、保护血管使所有护士的护理目标。下面，根据我们的临床实践，把NICU常见的穿刺技术给大家做个简单介绍。,一、动脉穿刺置管术,1. 桡动脉是常选择的穿刺部位，因为此处穿刺较为容易可通过掌弓确定有无完善的侧支循环。其次是足背动脉或股动脉，其中每支均有较好的侧支血流。但并发症的发生率较高，特别是穿刺部位或动脉感染在后两者发生较多。 桡动脉穿刺置管术：做桡动脉穿刺前必须做Allen试验。,动脉侧支循环试验
2、,2. 何谓allen试验？ AIIen试验是用于判断手部动脉侧支循环是否充足以及桡、尺动脉在手部血供中谁占优势的一个物理的检查方法。,动脉置管适应症,病情不稳定的病人（特别是袖带血压测定结果不可靠，收缩压过高或过低时）；多种或频繁取血标本，包括动脉血气分析，生化和血液系统全面检测（尤其接受机械通气支持的病人）；,如何行桡动脉插管,将患儿前臂、腕部和手固定于代垫的托板上，手腕背部放一卷起的毛巾，穿刺部位的皮肤常规消毒，术者消毒左手食指和中指，用食指指尖触摸桡动脉搏动最明显处，右手持封闭型套管针以2030度进针。当穿刺针进入动脉后，将针芯缓慢退出，并将套管慢慢向前推入动脉。旋上肝素帽，或与有三通
3、的延长管相接。,桡动脉插管术常见的并发症,由于远（末）端血栓而导致血管部分或完全性阻塞，大量出血，瘀斑，脉搏消失，局部感染；上述并发症中最常见的是短暂的动脉血栓。,如何预防,最好的预防是缩短穿刺置管时间，并选用最小号的套管针（通常是24G的),二、静脉穿刺置管：,凡入住NICU的患儿静脉穿刺置管率是100 1. 常规静脉穿刺术(略),药物PH值和渗透压对静脉的影响,NPH值：低于5.0或高于9.0引起静脉内膜损伤。 N渗透压：文献表明:450mosm/L会引起中度静脉炎，600mosm/L则必定引起静脉炎。,例举部分药物PH值,多巴胺 PH4 万古霉素 PH3.5 庆大霉素 PH4 氨苄青霉素
4、PH9,临床常用药物的渗透压,5%GS 200 0.9%NS 300 10%GS 450 5-FU 650 长春新碱 610 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190,什么是PICC,PICC的全称: Peripherally Inserted Central Catheter PICC。中文称之为外周静脉置入中心静脉导管，,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，期尖端定位于上腔静脉，材料柔软无刺激，适用于连续静脉输液四周以上的患者。为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，最长可达一年。,PICC导管的特点；,导管材料为硅胶，柔软、弹性好。 是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影
5、像学确认导管极其尖端的位置。 导管可根据个体及治疗需要预先进行裁减。 导管上以厘米做的刻度标记使得修减导管时即准确又容易,PICC适应症；,需长期静脉输液的病人。 早产儿（体重1500g）。 胃肠外营养（PN、TPN）。 刺激外周静脉的药物。渗透压大于或等于1000mosM/L,糖浓度大于等于25%。 缺乏外周静脉通路。,PICC导管的优点；,1.减少反复穿刺，保护血管，减轻护士工作量. 2. 减少感染机会. 3. 减轻病人痛苦. 4. 减轻患者经济负担.,PICC禁忌症:,肘部静脉血管条件差。 穿刺部位有感染或损伤 肥胖或脱水。 禁从导管抽血或输血。,PICC的规格与容积,规格 容积 .1.
6、9F 0.23ML 2.8-3F 0.25ML 4F 0.33ML 5F 0.3ML,PICC血管选择贵要静脉,PICC插管的首选。90%的PICC放置于此。 直、粗、静脉瓣少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉。,PICC血管选择肘正中静脉,PICC的次选。 粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多，故应与静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，此静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉无名静脉达上腔静脉。,PICC血管选择头静脉,PICC的第3选择。 前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉 。 进入腋静脉出处有较大角度，可能有分支与颈
7、静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,PICC血管选择,首选右臂离上腔静脉近。 既往有锁骨下静脉、腋静脉穿刺史的一侧手臂不做首选,PICC导管尖端位置确定,上腔静脉（下腔静脉）,PICC操作原则：,置PICC装置由经培训合格的医生或护士执行. 有医生的医嘱。 患儿家长签署同意书（植入导管的原因、目的、并发症及费用等）。,PICC操作步骤,第一步：测量送管长度：穿刺侧手臂外展呈90度角，从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节，然后向下反折继续量至第三肋间隙。此结果接近静脉解剖长度，可量至上腔静脉，但不十分精确，还需X光片定位
8、。 使病人处于最佳体位,第二步：消毒穿刺部位：用安尔碘充分消毒穿刺部位，带干后用酒精脱碘。使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾。 第三步：穿刺，使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。,第四步：送管，见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地处于血管内。松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。 警告：检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。,第五步： 拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。注意事项：如果置管过程中遇到阻力，重新
9、置管/或在置管时缓慢冲洗。,第六步： 向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人 ，拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将桥完全撕开。将导管推送到预定位置。,检查导管位置：,注射器连接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。,根据医院/急诊操作规程清理穿刺点。 固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一小纱布后，用透明贴膜或类似敷料包扎。 延长管连接到合适的输液管路上，不使用的管腔，用适当量的肝素生理盐水充满后，用肝素帽封好。,PICC护理记录单,记录内容： 上臂臂围 无菌技术的应用 正确更换外接物品 敷料固定外置导管的长度 观察有无红肿、分
10、泌物、渗漏 静脉点滴通畅情况或冲洗封管 封闭式敷料固定法,穿刺点出血的处理,可能的原因 穿刺后24小时内有少量出血是正常现象 穿刺24小时后，穿刺点有少量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生。,预防及处理方法： 出血量不能被敷料所吸收时是不正常的。 按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生。 穿刺点导管上方轻轻加压一段时间。 在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生。,PICC拔管常规；,消毒肝素帽，抽取2ML血，分别注入厌氧菌与需氧菌培养瓶各1ML，然后用10ML空针抽取淡肝素通管。 消毒手臂，以无痛撕敷贴法将敷贴撕去，慢慢拔出PICC管，用纱布按压穿刺处，将PICC管头端3厘米剪下作培养。 待出血止住后，再次消毒穿刺点及其周围皮肤，待皮肤干后，剪一小块纱布压在穿刺点并贴敷贴，防止出血。,测量拔管后PICC管总长度与置管前长度是否吻合。 填写拔管记录。 处理用物。,谢谢,
