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1、2型糖尿病老年患者的血糖管理,PP-HI-CN-0915,内容概要,引言 病理生理 老年患者的特殊性 治疗目标 治疗方案 生活方式调整 降糖药物,内容概要,引言 病理生理 老年患者的特殊性 治疗目标 治疗方案 生活方式调整 降糖药物,引言,全球老年人口（65岁）逐渐增长1 老年人群糖尿病患病率高（6579岁人群中糖尿病患者比例约为22.7%），引起越来越多的关注2 美国65岁老年人群中，已诊断或未诊断的糖尿病患者比例约为26%3 随着年龄增长，糖耐量异常和糖尿病风险均显著升高4 糖尿病严重威胁老年人的健康和生活质量，也为医疗系统带来巨大的负担5,United Nations, World Po
2、pulation Prospects, 2015. http:/esa.un.org/unpd/wpp/ IDF Diabetes Atlas, 7th edition, 2015. CDC National Diabetes Statistics Report, 2014. http:/www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36 Sinclair A et al. Lancet Diabetes En
3、docrinol 2015;3:275-85,全球6579岁糖尿病患者数,IDF Diabetes Atlas, 7th edition, 2015.,2015年全球6579岁人群糖尿病患者人数超过9400万， 估计2040年将超过2亿人。,估计2040年全球糖尿病患者（百万）,（22.7%）,（31.2%）,老年糖尿病患者的疾病相关成本,糖尿病相关成本中的35%40%与血管并发症（主要为心血管疾病和肾脏疾病）管理和住院治疗相关1-3 额外成本，如照护机构费用，进一步增加老年患者的经济负担1,4,5 与生活独立的患者相比，日常起居活动（ADL）受限的患者相关成本升高3倍 护理院住院的成本升高9
4、倍 药物依从性差也与成本升高相关6 约10%的老年糖尿病患者因药物依从性差而住院6 药物依从性每提高10%，年度医疗总费用可降低9%29%6,7,Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85 Bruno G et al. Diabetologia 2008;51:795-801 Clarke PM et al. PLoS Med 2010;7:e1000236 Weiss CO. Clin Geriatr Med 2011;27:39-52 Lubitz J et al. N Engl J Med 2003;349:104
5、8-55 Iuga AO and McGuire MJ. Risk Manag Healthc Policy 2014;7:35-44 Balkrishnan R et al. Clin Ther 2003;25:2958-71,内容概要,引言 老年患者的特殊性 治疗目标 治疗方案 生活方式调整 降糖药物,“老年人”的定义不一致,人群特征：缓慢持续进展的器官功能衰退，直至生命终结1 但目前尚无正式、公认的老年人定义1-6 各项指南、研究中对于年龄的切点值并不统一1-6,Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expe
6、rt Committee et al. Can J Diabetes 2013;37(Suppl 1):S184-90 United Nations, World Population Prospects, 2015. http:/esa.un.org/unpd/wpp/ ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015 IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013 Sinclair A et al. J Am Med D
7、ir Assoc 2012;13:497-502 Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85,老年人?,60,65,70,75,80,年龄：,ADA：美国糖尿病协会 IDF：国际糖尿病联盟 IAGG：国际老年病学和老年医学协会 EDWPOP：欧洲老年糖尿病工作小组,其他研究6,联合国2,ADA3,IDF4; IAGG/EDWPOP5,随着年龄增长，糖尿病的病理生理有所改变,随着年龄增长，胰岛素分泌逐渐降低，每年降低0.7%左右1,2 细胞敏感性大幅降低，葡萄糖刺激后的胰岛素反应降低1 体型消瘦和肥胖患者发生胰岛素抵抗和代
8、谢综合症的潜在风险有显著差异2 不肥胖的患者也可能存在胰岛素抵抗1 可能与肌肉和肝脏组织内脂肪堆积或骨骼肌线粒体功能障碍相关1,Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85 Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36,与年龄增长相关的生理变化包括1,2 心血管疾病 高血压 脂质代谢异常 肾脏疾病 由于以下因素，糖尿病的管理越来越复杂1 随着年龄增长，药代动力学的改变 肝脏清除药物的能力下降 肾功能受损 并发症发生的易感性有差异，取决于1 遗传倾向 糖尿病病程时间长短 高血糖的
9、长期控制 治疗地点（例如，照护机构内并发症的发生率更高）,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36 Kalyani RR et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:819-29,视网膜病变 神经病变 肌肉含量/强度降低 脂肪含量升高,随年龄增长发生的生理变化 可以影响糖尿病病程,老年患者的2型糖尿病并发症负担尤其严重,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013 Eboh C and Chowdhury TA.
10、 Ann Transl Med 2015;3:154 Kirkman MS et al. J Am Geriatr Soc 2012;60:2342-2356,2型糖尿病老年患者中包括多种多样的人群，疾病特征存在异质性1 年龄差异（“相对年轻的老年患者”：6575 岁；“高龄患者”：75岁2） 健康状态差异（从功能良好到衰弱） 中年发病的患者病程较长 近期发病 2型糖尿病病理损伤的严重程度不同1 胰岛素缺乏 外周胰岛素抵抗 肝脏胰岛素抵抗 上述因素导致2型糖尿病老年患者选择药物和进行恰当的管理尤其有挑战性1,异质性,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:
11、722-36 Australian Diabetes Educators Association. Guidelines for the Management and Care of Diabetes in the Elderly, 2003,Morley JE et al. J Am Med Dir Assoc 2013;14:392-7 Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56,虚弱的概念及其与合并症和依赖性的相关性,虚弱是一种由多种原因和因素导致的临床综合症，表现为力量减弱、耐力降低和生理功能减退，个体健康
12、受损，容易进展为需要依赖他人照护和/或死亡1 虚弱（Frailty）、合并症（Comorbidity）和失能（Disability）并非同义词，但三者的定义有一定的重叠：合并症是虚弱的致病因素之一，而失能是虚弱的结果2,虚弱,合并症,依赖他人照护,虚弱对老年糖尿病患者的影响,糖尿病和虚弱常同时存在，在老年患者中越来越普遍1,2 虚弱与以下风险相关2,3 生活质量下降 跌倒风险 失能 住院 死亡率升高 虚弱会影响糖尿病管理1,3,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013 Fried LP et a
13、l. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56 Canadian Geriatrics Society. Management of diabetes among frail older adults, 2014,跌倒是老年患者首要的致残和致死原因 跌倒相关残疾和生活质量下降是老年虚弱人群面对的最严峻挑战之一 IDF推荐意见： 所有老年患者均应评估跌倒风险 首次访视时、每年定期评估、近期发生跌倒时 所有老年糖尿病患者应接受预防跌倒教育和培训，尤其是高危人群 耐力、步态、平衡和力量训练可降低跌倒风险 避免使用严格的血糖控制目标，尽量降低低血糖风险
14、 HbA1c 7%与虚弱老年患者跌倒和髋部骨折风险升高相关， 尤其是使用胰岛素治疗的患者 定期评估视力，按需矫正 定期评估居家风险，按需调整 如果可能，停用有问题的药物，尤其是会增加跌倒风险的药物（如精神或麻醉类药物）,老年患者跌倒和骨折风险升高,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013,老年糖尿病患者（65岁）是需要优先考虑接受抑郁症筛查和治疗的人群1 同时存在的糖尿病和抑郁症有协同作用，会导致不良健康结局（死亡、残疾和并发症）风险进一步升高2 患有抑郁症的老年患者（65岁）死亡率比无抑郁症的
15、老年患者高78%（TRIAD研究）3 在65岁的糖尿病患者中，抑郁症与餐后血糖升高相关，但与空腹血糖或HbA1c不相关2,4 抑郁与体力水平下降相关5,ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015 Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85 Kimbro LB et al. J Am Geriatr Soc 2014;62:1017-22 Kaulgud RS et al. International Journal of Biomedic
16、al Research 2013 Atinzar P et al. British Journal of Diabetes 12:119-22,老年糖尿病患者的抑郁风险升高（1/2）,老年糖尿病患者的抑郁风险升高（2/2）,7079岁老年患者抑郁心境复发a的累积发生率b,7079岁老年患者抑郁心境发生率的比值比,Maraldi C et al. Arch Intern Med 2007;167:1137-44,25,20,15,10,5,受试者数 事件数,累积发病率(%),0,P=0.02,趋势P=0.02,糖尿病控制良好=HbA1c 7%,糖尿病控制不佳=HbA1c 7%,a确诊抑郁接受治疗，或连续2年常规诊室随访均有明显的抑郁症状 b根据年龄、性别、种族和研究地点校正 c根据年龄、性别、人种、研究地点、基线抑郁量表评分（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale score）、教育水平、吸烟习惯、酒精摄入量和体力运动水平校正,血糖控制与认知障碍,在老年人群中，新诊断糖尿病
