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1、PICC的临床应用,何雪梅,PICC概述,PICC的全称： 外周静脉置入中心静脉导管 peripherally Inserted Central Cathere 导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年） 临床应用20+年,PICC概述,PICC导管特点 导管材料为硅胶，柔软，弹性好。 是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。 导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预先进行剪裁。 导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准却又容易。,PICC优势,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 保护外周静脉 相对传统CVC，减少穿刺危险性 非手术置管
2、 长时间留置 可由护士操作,PICC与CVC的比较,PICC CVC 外周穿刺 颈内、锁骨下穿刺 穿刺危险小 -盲穿 穿刺成功率高 -穿刺并发症危险 外周留置 躯干部位留置 感染率低（2%） - 感染率高（26%） 留置时间长 (数月至一年） - 短期留置 长期静脉输液 急重症、大手术、 短期留置,化疗药物外渗的表现,输液部位疼痛 逐渐加重局部 肿胀红斑水疱 硬结溃疡,外周静脉输液外渗,营养液外渗 钙盐外渗,外周静脉输营养液外渗引起组织坏死,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN 刺激性或毒性药物治疗 中、长期静脉输液 静脉保护 外周静脉限制 23 - 30 周的早产儿 ( 极
3、低体重儿1.5kg) 家庭静脉治疗,穿刺导管选择标准,中心静脉穿刺置管其导管尖端应被放置在上腔静脉内 经股静脉放置中心静脉导管其尖端应被放置在下腔静脉内 中长导管的尖端应被放置在与腋静脉连接处或腋静脉内 所有种类的导管均应为不透X射线的,PICC 操作过程,PICC穿刺前评估 治疗方案 疗程 药物特性 用药方式 既往输液史 患者皮肤、静脉状况 年龄 心理准备,PICC 操作过程,PICC静脉选择 主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,PICC 操作过程,静脉选择贵要静脉 90%的PICC放置于此 直、粗、静脉瓣少 当手臂与躯干垂直时，为
4、最直和最直接的途径，经 腋静脉、锁骨下、无名静脉， 达上腔静脉,PICC 操作过程,静脉选择肘正中静脉 粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前，确认定 位理想情况下，肘正中静脉 如入贵要静脉，形成最 直接的途径，经腋静脉、 锁骨下、无名静脉、达 上腔静脉。 。,PICC 操作过程,静脉选择头静脉 前粗后细，且高低起伏。 在锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,PICC 操作过程,穿刺前准备 医嘱（必须签署特殊治疗同意书） 病人教育 解释操作过程及合作期望
5、可能出现的并发症 其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 导管尖端预备位置 导管型号,PICC 操作过程,导管尖端位置确定 上腔静脉 导管尖端位置的体 表定位 -上腔静脉：从预穿 刺点沿静脉至右胸 锁节再向下至第三 肋间,PICC 操作过程,穿刺点的位置选择 在肘下两横指处进针。 如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管于血管发生摩擦而引起一系列并发症。 如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不易做穿刺点。,PICC 操作过程,导管的规格 4F 5F 1.9F,PICC 操作过程,PICC穿刺包内物品 可撕裂导入器 硅胶导管（导丝） 孔巾 方巾x
6、2 10ml注射器 皮肤消毒剂 无菌透明肤贴 胶带,PICC 操作过程,PICC穿刺包内物品 2x2纱布 4x4纱布 止血带 纸尺 剪刀 镊子 皮肤保护剂 使用说明,PICC 操作过程,物品准备 PICC穿刺包 2副手套 肝素帽（正压肝素冒） 稀释肝素液 生理盐水,PICC 操作技术,PICC操作技术 病人平卧，手臂外展与躯干成90度 评估病人的血管状况 测量导管尖端所在的位置 上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。 测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。,PICC 操作技术,PICC操作技术消毒 打开
7、PICC无菌包，带手套 应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。铺无菌巾 按照无菌原则消毒穿刺点，范围10cm X 10cm。 先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。让两种消毒剂自然干燥。,PICC 操作技术,预冲导管含肝素生理盐水 -润滑亲水性导丝 修剪导管 -撤出导丝至预计长度短0.51cm -按预计导管长度修剪导管,PICC 操作技术,实施静脉穿刺 一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约36mm，确保导引套的尖端也处于静脉内。送外套管 左手食指固定导引套管避免移为中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。 让助手松开止血带从导引套管中指抽出穿刺针,PICC 操作技术,置入PICC 用镊子夹
8、住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。 当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。,PICC 操作技术,退出导引套管 置入导管余1015cm之后退出套管并指压套管端静脉稳定导管 从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位 劈开套管并从置入的导管上剥下。在移去导引套管时要注意保持导管的位置 完全将导管置入预计深度,PICC 操作技术,用生理盐水注射器(10ml)抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽。 移去导引钢丝: 一手固定导管圆盘，一手移去导丝。,PICC 操作技术,固定 将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收
9、渗血 覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下源于圆盘下缘平齐 用第二条胶带在圆盘远侧固定导管 第三条胶带在固定圆盘,PICC 操作技术,穿刺后记录 穿刺导管的名称及批号 导管型号及长度、臂围 所穿刺的静脉 穿刺过程描述 抽回血的情况 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片结果 任何病人的主诉,PICC操作技术冲洗及封管,保持管道通畅 减少药物之间的配伍微粒 控制血液回流 封管步骤 S生理盐水 A药物注射或输注 S生理盐水 H稀释肝素盐水 正压封管方法 肝素浓度配置 儿童：10单位/ml 成人：100单位/ml,PICC操作技术冲洗及封管,注射器型号的选用 注射器压力(psi) 1ml 15018
10、0 3ml 120 5ml 90 10ml 60 选择10以上毫升注射器 绝不应用力推注任何药液,PICC操作技术更换敷料,更换敷料的原则 更换敷料必须严格无菌操作技术 穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换12次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。 如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次,PICC操作技术更换敷料,无菌操作 用一只手稳定住导管的圆盘，另一只手将敷料向穿刺点上方（由下向上）撕下，以防导管脱出 变换导管圆盘位置，观察并确认导管没有发生移位。不要向体内插入已脱出的导管。 更换辅料的方法 消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。,PICC操作技术更换肝素帽,每周更换肝素帽一次 给使用正压肝素帽的PICC导管输液时，要严格消毒肝素帽3遍，待干后再插入输液器乳头。 使用正压肝素帽的PICC导管输液时，不能直接用针头直刺肝素帽，而应去除针头，用输液器的乳头插入正压肝素帽输液。,PICC术后维护,测量并记录上臂周长 注意：这一测量应在手臂外展90度 位于臂和肘之间（通常在肘上4横指）的部位进行。 如果周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。 观察穿刺点情况 鼓励患者穿刺侧手臂的活动，增加血液循环,谢谢,
