临床心电图学课件

《临床心电图学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床心电图学课件（238页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、临床心电图学,第一部分 临床心电图的基础知识 The basic knowledge of clinical electrocardiography 主要内容：1）心电图的产生 2）导联体系 3）心脏电轴,心电图检查的临床意义 心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断 1）是分析心律失常的基本工具 2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具 对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,前言,除极状态,除极（Depolarization）过程,（）, （ ） ,复极（Repolarization）过程,1）ECG产生,1）ECG产生,1）ECG产生,体表心电图记录

2、到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进 体表心电图波形振幅受到下列因素的影响： 1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和 厚度、电极和心肌的距离 2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开 检测电极,1）ECG产生,传导系统与左右心脏,1）ECG产生,心房除极产生一个向左、向下、向后P波；心室除极（最先从室间隔开始、His束及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的QRS波。,1）ECG产生,心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机加以放大记录出心

3、电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为导联（Lead） 心电图的导联体系包括 标准导联 胸壁导联 加压肢体导联 横向和额面的导联,2）导联体系,1.标准导联（Standard Lead）,最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（I、II、III）导联，至今仍在应用，称为“标准导联” I导联左手（）与右手（）相连 II导联左足（）与右手（）相连 III导联左足（）与左手（）相连 本世纪初到4050年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断。,2）导联体系,左足,III,I,II,-,右手,+,2）导联体系,+,左手,

4、+,-,2.胸壁导联,19世纪30年代末到40年代初，Wilson等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为“中心电端” 以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别） Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。 1942年Wilson发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是划时代的创举，50年代被美国各大医学院及医院采用。,2）导联体系,左足,右手,2）导联体系,左手,中心电端,V1胸骨右缘第4肋间；V

5、2胸骨左缘第4肋间；V3介于V2和V4之间；V4锁骨中线第5肋间；V5腋前线与V4同一水平；V6腋中线与V4同一水平,2）导联体系,自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位： 正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形； V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为顺钟向转位 V3或V4导联波形变为V1或V2形，为逆钟向转位,心脏转位（Rotation）,2）导联体系,3.单极加压肢体导联,Wilson以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和VF； 因为中心电端包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别； 加压肢体导联

6、：记录右上肢电极导联时，去掉中心电端右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极 记录的图形放大了50，称为加压单极肢体导联（augmented unipolar limb lead) 这样便记录出aVR、aVF和aVL（a代表加压、V代表单极）,2）导联体系,aVF,aVR,2）导联体系,aVL,中心电端,各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏,2）导联体系,4.额面和横面的导联,12导联心电图应该分为两大类额面和横面； 标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面额面（Frontal Plane）的心电活动，不能反映前、后的心电活动； 心前导联只能反映

7、左右前后的这一平面横面（Horizontal Plane）的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。 V1-V6仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（V3R-V5R、V7-V9），而后者已经不再胸前了。以上所有导联均反映横面的心电活动统称为“胸壁导联”（Chest Lead）。,2）导联体系,2）导联体系,V3R-V5R、V7-V9,标准12导联心电图各导联的解剖关系 II、III和 aVF： 心脏下壁或膈面 V1 to V4： 心脏的前壁 I、 aVL、 V5 和 V6：心脏外侧壁 V1 和 aVR：右房和右室腔 正后壁：V7 to V9,2）导联体系,四）心脏电轴 心电

8、轴一般指的平均QRS电轴（Mean QRS Axis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。 一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。 理论上心脏电轴可以位于180 和180的任何地方；心脏电轴的正常范围为 30 和 90之间； 30被称为电轴左偏， 90 被称为电轴右偏。,3.心脏电轴,3.心脏电轴,六轴系统（额面的6导联透影）显示心脏各个导联角度,3.心脏电轴,心脏电轴对下列情况有帮助 传导阻滞如左前分支阻滞 心室扩大如右室肥厚 宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心动过速 先天性心脏病如房

9、间隔缺损 旁道前向传导如Wolff-Parkinson-White 综合征（也称预激综合征） 肺栓塞,3.心脏电轴,心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。最简单的方法是观察I和III导联QRS波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左走（见479页）,心脏电轴的计算（目测法） 正常电轴 电轴右偏 电轴左偏 导联 I 向上 向下 相上 导联 II 向上 向上或向下 向下 导联 III 向上或向下 向上 向下,3.心脏电轴,简单的目测法（I和III主波）口对口向左偏（计算数值为30度）,3.心脏电轴,第二部分 正常体表心电图 The Normal electrocardiogram of

10、body surface 主要内容：1.心电图测量 2.正常心电图波形特征 3.儿童心电图特征,心电图以25 mm/s速度被记录在标准纸上， 这种纸又被分成大正方形，每一个5mm宽、相当于0.2 s 。每一个大正方形有5个小正方形，每一个小正方形宽 1 mm、等于 0.04 s即以25 mm/s速度每个大正方形=0.2 s，每个小正方形0.04 s（40ms). 整篇文章心电图波形时间均为0.04 s = 1 mm = 1 小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivolts mV ）测量的，两条横线之间(1mm)代表0.1mV. 即一

11、个大正方形5mm(0.5mV)，一个小正方形1mm(0.1mV). 整篇文章心电图波形振幅均用0.1 mV = 1 mm = 1 小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图测量,标准的定标信号,心电图测量,体型和疾病对QRS波振幅的影响。 上图：一例甲减肥胖女性患者的低振幅QRS波。下图: 一例高血压男性患者的高振幅QRS波。定标信号可以变化！,心电图测量,当节律整齐、走纸速度为标准的 25 mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率60/ R-R或P-P间期（秒） 如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.875bpm（beat per-minute

12、 bpm）,二）心率（Heart Rate HR）的测量,心电图测量,节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm,心电图测量,当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25 mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种： 每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘以6 心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10。,二）心率的测量,心电图测量,一个标准的节律条10 秒。这个节律条的心率（表现为不规测的节律21个R-R间期）= 126 bpm (621)。,心电图测量,心率100bpm（10个R-R间期数目乘以10bpm）,心电图测量,三）节律（ Heart Rhyth

13、m）,为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。 窦性心律的基本特征： 导联I和II的P波通常直立 每一个P波后面通常跟随一个QRS波 心率为60-99 次分,心电图测量,一）P波产生和正常值,窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波； 虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体； 由于他们有相对较少的 肌肉，因而产生一个单一的小P波。P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25 mV），P波时相很少超过3个小正方形（ 0.12 s）。,正常心电图,心房除极产生P波,正常心电图,Complex s

14、howing P wave highlighted,正常心电图,II导联的P波通常比I导联明显,正常心电图,P波除极的方向是向下、向左，因此I和II导联P波直立， aVR 导联则向下。 窦性P波通常在 II 和 V1 导联最明显。 I导联的负性P波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。 窦性P波的特征 I和II导联直立 II和V1导联最清楚 V1常为双相波 时相3 个小正方形（0.12s） 振幅2.5 个正方形（0.25mV）,正常心电图,V1导联的P波常常为双相。右房除极更靠前，产生一个初始的正相波，左房激动发生在右房之后，产生靠后的负相波。一个大的负相

15、波（超过一个小正方形）提示左房扩大。,正常心电图,正常的P波可以有轻微的切口notch，尤其在胸导联上。两歧的P波是由于左右心房除极稍微不同步所致。显著的切口和波峰与波峰之间的间期 一个小正方形 (0.04 s)通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄。,正常心电图,二）P-R间期（PR interval),P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成PR段“PR segment” ，在这段时间内电冲动通过房室结、 His 束及其束支，最后传导至Purkinje 纤维传导。 PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间； P-R间期测定是从P波起点到QRS波的起点。,正常心电图,正常PR间期为3 to 5个小正方形（ 0.12-0.20 s），老年人可达0.22 s 。,正常心电图,QRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。 测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，后者不应该超过2个半小正方形（0.10 s），最多不能超过0.11 s 。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致QRS波时相增宽。 QRS波的专门术语 Q波：任何起始处的负相波 R波：任何正相波 S波：任何R波之后的负相波,正常心电图,三）QRS波（QRS wave),QRS波的构成,正常心电图,QRS波群命名示意图,正常心电图,整个心室除极产生Q