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1、严重感染抗菌治疗实例点评,华山医院,传染病科 抗生素研究所,张永信,指导原则的基本内容,抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施,卫生部已做的具体细致的工作,2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”
2、严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）等相关文件 卫生部办公厅发布200848, 2009 38号文件，进一加强抗菌药物临床应用的管理.2010年推行处方点评.2011年开展“抗菌药物应用专项治理行动”,严重感染治疗成败的关键,明确致病原使抗菌治疗具针对性。对危重感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染者获得抢救时机 尽量选择最佳用药方案:即选用抗菌作用弦大的药物;选用在惑染部位浓度高的品种;保证用药方案稳当落实从正确掌握药物剂量、给药途径、次数、疗程及恰当的联合用药 充分顾及患者自身因素
3、,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等,实例点评 1,孕妇24岁，因停经9周，自行打胎后恶露不尽伴畏寒发热1周收入病房。患者未婚,有男友及性生活。停经5 、6周时出现明显恶心呕吐等反应,在医院查尿，称妊娠试验阳性。后设法买西药打胎不成,2周前在地摊上买中草药塞药,数天后自阴道落出“胎块”,但一周来恶露淋漓不尽,量不见减少,色暗红,有时呈鱼肠样,味臭。伴下腹隐痛与发热。曾在某诊所测体温37.9,时有畏寒,服抗菌药(不详)热不退反见明显。门诊检查:体温38.7 ，BP122/68mmHg 。痛苦面容。巩膜、皮肤无黄染。心律齐,无杂音。 肺(-) 。肝、脾均未见异常。腹稍隆，宫底未及
4、,中下腹压痛,无反跳痛。产科检查：外阴已婚式，少量暗红血水经宫颈口溢出,恶臭,子宫稍大,压痛明显。诊断“不完全流产、宫腔感染”收入病房,治疗经过,收入病房后，患者恶露见逐日增多，并带暗红色血块和坏死组织。体温波动在38.5-39.0之间。先后投用头孢唑啉、庆大霉素、环丙沙星静滴，症状并未缓解且进一步加重，恶露仍夹坏死组织，伴恶臭。1周后体温增至39以上，伴畏寒和下腹疼痛。数天后腹痛加重，以脐下为主，伴明显压痛与反跳痛。血常规：白细胞增至20109/L，中性90%。急行剖腹探查，腹腔内吸出数百毫升恶臭脓液。子宫及附件、部分小肠色暗，表面见大量糜烂组织及脓液，组织松碎。吸去脓液，切除子宫及附件，大
5、量温盐水冲洗腹腔、盆腔，上下各放置烟卷引流，缝合关腹。术后投用三代头孢、阿米卡星和甲硝唑，但体温仍不见下降,尿量见减少。血化验见血肌酐增高、总胆红素增高,且以游离胆红素增高为主。恶露与腹腔脓液送细菌培养(-) 。急请感染科会诊,分析,患者的严重感染自服打胎药和塞药后不全流产而起，自然与女性生殖道正常菌群和塞入的中草药密切相关。而女性生殖道中的正常菌群除了大肠杆菌、肠球菌、链球菌等需氧菌外，还有大量厌氧菌，如脆弱类杆菌、消化链球菌、乳酸杆菌等。患者的恶露恶臭并夹带坏死组织；腹腔内大量恶臭脓液；子宫附件与小肠有坏死；抗需氧菌疗效不佳，均高度提示有厌氧菌参与感染 患者血中游离胆红素增高又说明存在溶血
6、。溶血与严重感染有关，更与中草药夹有土壤中的产气荚膜杆菌等所产的毒素有关，因毒素可使红细胞破裂而溶血。血肌酐增高，尿量减少示溶血的后果肾功能不全,治疗原则,破坏厌氧环境 针对性给药 对症、支持 肝素、抗毒素 原发病处理,会诊诊断:感染性流产、腹腔盆腔感染，属产气荚膜杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染，急性肾功能减退 经积极抗菌、充分引流、血透、纠正水、电解质紊乱等支持疗法等综合治疗后，体温一度下降，病情见缓解，但最后仍因严重感染、肾功能衰竭而死亡,治疗经过,生殖道正常菌群,需氧菌 厌氧菌 溶血性链球菌 消化链球菌 肠球菌属 消化球菌 葡萄球菌属 大肠杆菌等革兰阴性菌 类杆菌属,厌氧菌混合感染,脓液特
7、臭 组织坏死明显、缺血 大量溶血 产气荚膜杆菌 宫腔分泌物、伤口、组织 感染正规投用针对需 盆腔x检杂有气体、臭 氧菌药物疗效差 脓毒血症、多次分泌物或 败血性盆腔栓塞性静脉炎 血培养（），涂片（+）,常见产科感染,类型 细菌 抗菌药 感染性流产 混合感染 青、氨苄青或哌拉西林 产气荚膜杆菌 +氨基糖苷类或氯等 （塞药后） 产褥感染 混合感染 青+庆大或氯、克林， （会阴、产 甲硝唑+庆大 道感染，急 头霉素 性子宫内膜 氧头孢烯类 炎，子宫周 碳青霉烯类 围炎，盆腔 -内酰胺酶抑制剂复合制剂 腹膜炎，败 血症等）,实例点评 2,患者，男，73岁。因反复头晕14小时，伴意识障碍3小时于4月25
8、日23：00来院就诊。 查体：嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语。体温36.8 C ， HR80次/分， Bp130/80mmHg。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合。颈软，无强直,颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无自主活动），右侧肢体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性。 既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病3级（极高危险组）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支史,病例介绍,实验室检查：尿素氮13.4mmol/L，肌酐126umo
9、l/L； 入院后即刻行头颅CT：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；2天后（ 4/27）复查：左侧丘脑及内囊后肢脑梗塞，为新出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；4/27胸片:两肺慢支改变,心影增大。 入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；高血压病3级，极高危险组；2型糖尿病；慢性肾功能不全（代偿期）；慢支,急性发作期。,病例介绍,诊疗经过： 入院后即予以告病危，加强各项监护（包括生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养
10、支持等）。患者于4月26日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力伴发热（T38.4），予以抗感染（美罗培南0.5q8h）、加强护理、定时负压吸引器吸痰。 4月27日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、体温上升至39.2。 4月28日凌晨加用磷霉素。当日患者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。5月2日因病情平稳而停用美罗培南和磷霉素，改头孢他定,多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎,5月6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（T38.6），之后多次痰培养见鲍氏不动杆菌： 5/8鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星等皆耐药）MDR； 5/10鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏
11、感，对美罗培南中敏，环丙沙星等耐药）； 5/13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星等耐药）； 5/17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。 5月6日停头孢他定、改用美罗培南0.5q8h静滴，但疗效不佳。5/15血常规示血WBC 13.61012 /L 、N91.2%，当日停美罗培南、改为头孢哌酮舒巴坦3.0q12h静滴，症状仍无明显好转，并出现意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热39.4。5/18血气分析示2型呼吸衰竭（PO2 50mmHg ,PCO2 53mmHg）,予以持续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴环丙沙星0.3qd抗感染，次日起患者病情明
12、显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌转阴。,鲍曼不动杆菌所致感染,鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌。据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等 除了必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有头孢哌酮/舒巴坦
13、米诺环素，其次选亚胺培南等碳青霉烯类或加阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星等。也可以抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，多粘菌素B或E，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南舒巴坦 国外还有选用替加环素,泛耐药菌株所致感染,近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（PDR），主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的0.35，一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗，某
14、些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题 全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（MDR）。有的专家则定义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR;而对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR。对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR）。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用,PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素、替加环素,或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提
15、高抗菌效果的办法治疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡星、利福平、氟喹诺酮类 某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题,用药方案,实例点评 3,男 50岁 公安干部。 因咽痛发热3天急症就诊。患者近数月在外办案持续疲劳。三天前返沪开始出现咽痛发热，吞咽时咽痛明显，病初测体温38.6，服用润喉片等病情未能缓解，反而感觉畏寒。入院检查：T 39，呼吸血压正常。神清，自由体位。咽及悬雍垂明显充血、水肿,双扁桃体，表面脓性分泌物。心肺（-）。腹平软，肝脾未及。下肢不肿。血常规示WBC 12,000/mm3, 中性87。拟诊“扁桃体炎”，给予头孢曲松静滴2g/d，
16、朵贝氏液漱口,急诊留察,治疗经过,经2天抗菌治疗后，咽痛稍见缓解，但体温不见下降，故改用青霉素240万u 静滴qd。二次给药一天半后体温仍不降，更改用药方案为青霉素120万静滴bid,一天后体温明显下降，第4天起体温趋正常37.237.4。疗程6天，痊愈出院,分析,患者诊断明确，为院外发生的上呼吸道细菌感染，大多为链球菌所致,且对青霉素类敏感，而对头孢特别对三代头孢的敏感性明显低于青霉素，故病初投用的头孢曲松并未起良效。改用青霉素240万u/qd2次，疗效也不显著，除了疗程短以外，可能与用药方案有一定关系。“时间依赖性”的药物以分次给药为宜，后来的结果予以证实,浓度依赖性抗生素： 药物的浓度越高，病原菌清除越快 如喹诺酮类、氨基糖甙类抗菌
