《2015美国肝病研究协会年会丙型肝炎治疗指南(节选2课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015美国肝病研究协会年会丙型肝炎治疗指南(节选2课件（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2015美国肝病研究协会年会丙型肝炎诊疗指南（节选）,丙型肝炎的临床治愈： 2014年最让医生感到骄傲的医学新闻,Medscape：2014重大医学事件盘点和调查,http:/ 透析患者应该接受无干扰素的，如果可能最好无利巴韦林的治疗方案。然而对这个人群安全、有效的药物剂量没有推荐的方案，索菲布韦sofosbuvir 、西米普韦simeprevir 、达卡拉韦daclatasvir是否需要剂量调整尚不清楚。以上药物的使用需要非常慎重，在有进一步的依据出来之前索菲布韦不该用在肾小球滤过率小于30ml/min的患者或终末期肾病患者。,HCV Guidance: Recommendations fo
2、r Testing, Managing, and Treating Hepatitis C,2015年6月30日，美国肝病研究协会（AASLD) 和美国传染病学会(IDSA)联合发布了慢性丙型肝炎诊治指南,丙肝的检测 接受HCV治疗的人群和时机 HCV的初始治疗 经治疗失败后患者的再治疗 抗病毒治疗前、中、后期患者的管理 特殊人群的治疗 合并HIV感染患者的治疗 急性HCV感染的治疗,HCV的检测,指南小组建议对1945-1965年间出生的人群以及其他处于感染HCV风险可能增加的暴露环境、行为习惯、身体状况的人群都实行一次性的HCV检测。据研究人员称，推荐行HCV检测的个体都应该用FDA推荐的
3、检测方法进行抗HCV检测，阳性结果还需通过核酸检测HCV RNA来证实（灵敏度25IU/ml）。 对于接受静脉注射药物滥用者和与HIV血清学阳性者发生男-男未采取预防措施性行为者，建议每年进行HCV检测。对于持续有HCV暴露风险的其他人群，也应定期进行HCV检测（a-C） HCV-RNA检测还推荐用于抗-HCV检测阴性的免疫抑制状态（如维持性血液透析、使用免疫抑制剂）或者过去6个月内接触过丙型肝炎病毒者,抗病毒治疗,抗病毒治疗应该用于所有慢性丙肝感染者，除了那些因为非肝脏因素导致预期寿命较短者（12个月）。（1-A） 建议进行无创检查或肝脏活检，以评估肝纤维化程度，以及即刻治疗的紧迫性（-A）
4、。,开始初始治疗时机,几乎所有患者都能成功治疗（表现为持续病毒学应答SVR：停药12周以上仍然检测不到HCV-RNA） SVR的意义：目前多个大的前瞻性研究获得SVR后随访5年以上持续病毒阴性率99%以上。获得SVR后肝细胞癌发生风险降低70%以上、肝病死亡及需要肝移植风险降低90%,因为很高的严重并发症的风险而该 最优先接受抗病毒治疗的情况, 进展期纤维化 (Metavir F3) 或代偿性肝硬化 (Metavir F4) I A 器官移植受者 I B 2、3型冷球蛋白血症合并靶器官损害 (如血管炎) I B 蛋白尿、肾病综合征、膜增殖性肾炎 II B,因为较高出现并发症的风险而优先接受治疗
5、的情况, 肝纤维化 (Metavir F2) I B 合并艾滋病 I B 合并乙型肝炎 IIa, C 合并其它肝病 (如非酒精性脂肪肝) IIa, C 严重衰竭 IIa, B 2型糖尿病 (胰岛素抵抗) IIa, B 迟发性皮肤卟啉症 IIb, C,有传染风险的患者,男男性行为 注射吸毒 在监犯人 长期透析 女性有妊娠风险的感染者 照顾病人的感染者 IIa, Level C,2015欧肝会指南关于治疗时机,HCV所致的代偿性疾病的所有初治或经治患者，均应考虑治疗（A1）。显著肝纤维化的患者（METAVIR评分为F3F4），应尽早治疗（A1）。失代偿肝硬化患者（Child-Pugh B和C）应接
6、受无干扰素治疗方案进行紧急治疗（A1）。 合并HBV或者HIV感染的已发生肝硬化的患者、接受过肝移植或者治疗后需肝移植的患者、伴有明显的肝病（如有临床表现的冷球蛋白血症或者HCV免疫复合物性肾病），以及身体虚弱的患者应立即治疗（A1）。具有感染丙型肝炎风险的肝硬化患者，注射毒品的丙型肝炎患者，男性同性恋丙型肝炎患者，欲怀孕的女性丙型肝炎患者，血液透析的患者和隔离的患者应立即治疗（A1）。 METAVIR评分为F2的中度纤维化患者也需要立即治疗（A2）。对于无或轻度纤维化（METAVIR评分为F0F1）者，可在综合评估患者年龄、感染时间长短、疾病进展风险及有无合并其他感染（如HIV）等因素，择期
7、或立即治疗（B1）。对于伴有和肝病无关严重合并症，生命垂危的患者不推荐治疗（B1）。,开始初始治疗时机,虽然治疗最好在疾病早期、肝硬化开始以前，但获益最早、最显著的出现在出现肝病并发症风险较高的患者，因此，如果资源有限不能使所有患者马上开始治疗，应该首先治疗后者以及传染风险较大患者（肝纤维化分级Metavir F3，F4，移植受者、严重肝外表现）,特殊患者的治疗,肾病患者 器官移植患者（药物的相互作用） 肝硬化患者,合并肾损伤患者的治疗,对于合并轻中度肾损伤（CrCl 3080 mL/min）的HCV感染患者，若根据基因型给予sofosbuvir、simeprevir、固定剂量复合剂(吉二代）
8、 ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）、或固定剂量复合剂paritaprevir/ritonavir/ombitasvir（150 mg/100 mg/25 mg）加每日2次dasabuvir（250 mg）初次治疗或再治疗，不需调整剂量（-A）。,合并肾损伤患者的治疗,对于CrCl 100 g/L的患者，应给予利巴韦林治疗。,欧肝会关于肝肾功能损害患者的用药,轻度、中度或者重度肾损伤患者使用司美匹韦、索非布韦和来帕他韦时，不需要调整剂量。索非布韦对肾小球滤过率（estimated glomerular filtration，eGFR）30 ml/min（1.
9、73 m2）患者的合适使用剂量还需进一步研究（B2）。 索非布韦和来地帕韦联合用药或者索非布韦和达卡他韦联合用药时，对轻度中度或者重度肝损伤患者不需要调整剂量（B2）。利托那韦联合艾伯维治疗伴随重度肝损伤的患者的安全性还需进一步研究（B2）,欧肝会指南关于肾功能受损患者的治疗,血液透析患者：需要血液透析的患者，尤其是等待肾移植的患者，应接受抗病毒治疗（B1）。 血液透析患者应接受无干扰素方案治疗，并尽量不应用利巴韦林，不伴有肝硬化的患者，治疗疗程为12周，伴有肝硬化的患者，治疗疗程为24周（B1）司美匹韦、达卡他韦、利托那韦联合艾伯维（ritonavir + paritapr-evir，omb
10、itasvir和dasabuvir）在体内通过肝脏代谢，伴有严重肾脏疾病的患者可以使用（A1）。 估算eGFR30 ml/min（1.73 m2）-1或终末期肾病的患者应禁用索非布韦（B2）。此类患者治疗的安全剂量和疗效尚不清楚。是否应该调整索非布韦、司美匹韦和达卡他韦的剂量也不清楚，须谨慎应用该类药物（B1）。,欧肝会指南关于肾功能受损患者的治疗,非肝实质性脏器移植的患者：肾移植前给予抗病毒治疗能避免移植后肝病相关死亡，避免HCV引起的移植肾功能受损。如果条件允许，潜在的移植受者在排队等待移植前就应接受抗病毒治疗。此类患者应接受无干扰素治疗，并尽量不应用利巴韦林，不伴有肝硬化的患者，治疗疗程
11、为12周，伴有代偿性肝硬化（Child-Pugh A）的患者，疗程为24周。 此类患者治疗的安全性及疗效尚不清楚，同时是否应该调整索非布韦、司美匹韦和达卡他韦的剂量也不清楚，须谨慎应用该类药物。在获得更多数据支持前，eGFR30 ml/min1.73 m2或终末期肾病的患者禁用索非布韦（B1）。 非肝实质性脏器移植受者有抗HCV指征的应接受无干扰素治疗。应用上述建议方案治疗时需管理好药物之间的相互作用，尤其是与他克莫司与环孢素之间的相互作用（B2）。,合并失代偿性肝硬化患者的治疗,对于合并失代偿性肝硬化中或重度肝损伤；Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级为B 级或者C 级的HC
12、V感染患者，应将其转诊至富有晚期肝硬化和HCV感染治疗经验的内科医师处（理想情况为肝移植中心）进行处理（-C）。,合并失代偿性肝硬化患者的治疗,对于合并失代偿性肝硬化（中或重度肝损伤；CTP分级为B 级或者C 级）的基因1或4型HCV感染患者，包括HCC患者，无论患者是否适合进行肝移植治疗，可采取下列治疗方案： 每日1次固定剂量复合剂ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）和利巴韦林（初始剂量为600 mg，根据患者的耐受性逐渐增加剂量）治疗12周（b-C）。 对于合并贫血和不能耐受利巴韦林治疗的患者，可给予每日1次固定剂量复合剂ledipasvir/sofosb
13、uvir（90 mg/400 mg）治疗24周（b-C）。 备选方案： A. 对于既往sofosbuvir为基础方案治疗失败的患者，可给予每日1次固定剂量复合剂ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）和利巴韦林（初始剂量为600 mg，根据患者的耐受性逐渐增加剂量）治疗24周（b-C）。,器官移植术后抗病毒治疗,1. 达卡他韦、利托那韦 因为存在和环孢素、普乐可复的相互作用需要调整剂量。 2. Simeprevir 不可以和环孢素联用，可以和普乐可复联用。. 3. 基因1 /4型移植患者可以采用以下抗病毒方案: 每天固定剂量 ledipasvir (90 mg)/
14、sofosbuvir (400 mg)（吉二代） +利巴韦林，12周 (I-B) 不能用利巴韦林患者吉二代治疗24周. (I-B) 4. 基因2型移植患者可以使用每天sofosbuvir (400 mg) 和 RBV 24 周. (IIb-C) 5. 基因3型患者（初治或经治）患者，采用以下方案 代偿性肝硬化者采用sofosbuvir (400 mg) +RBV 24周 (I-B) 失代偿性肝硬化 (CTP Class B or C)采用 sofosbuvir (400 mg)+起始低剂量f RBV (600 mg, 逐步视耐受情况增加) 24 周. (I-B),我们的春天,丙肝治疗的春天已经
15、来到 我们是最急需春天的温暖的人群，并会明显获益 已有的“数据”和“指南”尚未明示适合我们的治疗方案，但勇敢试水的“鸭子”已经体验的春江水的温暖，这也必将未成为我们的可贵的经验 注意随访，规范而小心地前行 新的药物仍然在不断出现和被证实在透析及移植患者中的安全有效性。 Gazoprevir plus elbasvir in treatment-naive and treatment experienced patients with hepatitis C virus genotype 1 infection and 4-5 chronic kidney disease(the C-SURPER study): a combination phase 3 study The lancet 2015, oct 17-23 包括美国、阿根廷、澳大利亚12个国家68各中心224例患者，12周SVR99%,
